消化疾病观察新视野

消化疾病观察新视野听课分享,朱慧萍,听课概况,时间：2013年8月2日2013年8月3日地点：华中科技大学同济医学院附属同济医院行政楼三楼多功能厅学习主题：消化疾病观察新视野到会人员：全国各地消化内科护士长及护士（100人左右）,学习安排及内容,8月2日上午学习内容1：实施岗位管理，提升绩效效果同济护理部主任：汪晖2：品管圈统计工具科学应用同济护理部副主任：徐蓉3：基于护士心理社会需求的护理柔性管理模式协和护理部副主任：胡德英,学习安排及内容,8月2日下午学习内容4：急性重症胰腺炎治疗中几个重要问题的研究进展同济消化内科主任：田德安5：染色放大内镜在消化道早癌中的应用同济消化内科副主任：但自力6：超声内镜引导下细针抽吸术的临床应用同济消化内科教授：程斌,8月3日上午学习内容1：内镜十二指肠乳头切除术在乳头部肿瘤诊治中的应用同济消化内科副主任：赵秋2：三腔喂养管在重症胰腺炎中的应用与护理北京首都医科大学附属友谊医院消化内科护士长：韦键3：消化系统疾病新业务新技术的诊疗与护理第四军医大学西京消化病医院护士长：宋汉歌,学习安排及内容,8月3日下午学习内容4：食管胃底静脉曲张急诊出血的治疗同济消化内科教授：刘梅5：消化系统疾病的安全用药及管理同济消化内科护士长：朱秀琴6：疑难危重病例讨论同济消化内科副教授：黄焕军,学习安排及内容,知识扫盲相关消化内科检查及疾病的英文缩写,ERCP:经内镜逆行胰胆管造影MRCP:磁共振胰胆管成像EUS:超声内镜EUS-FAN:超声内镜引导下细针穿刺抽吸术NBI:内镜窄带成像（narrow band lmajing,电子染色）FICE:人工智能电子染色（fuji intelligent color)EP:内镜十二指肠乳头切除术TIPS:肝内门体静脉分流术TACE:肝动脉化疗栓塞术,BE:Barrett食管是指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所替换的一种病理现象。本身可无特殊症状，当呈现食管炎、溃疡、癌变时才会出现相应的反流症状，部分Barrett上皮易发生癌变。GERD:胃食管返流病BCS:布加综合征：肝静脉流出道（从肝小叶静脉到下腔静脉入右心房口处）任何部位、任何性质的阻塞。IBD:炎症性肠病（UC&CD)UC:溃疡性结肠炎CD:克罗恩病,EVL:套扎治疗EVS:硬化治疗EST:十二指肠镜下乳头括约肌切开ESD：内镜粘膜剥离术ENBD:内镜鼻胆管引流术ERBD:塑料胆道内置管引流术EMBD:内镜胆管金属支架引流术,PN:肠外营养TPN:全肠外营养EN:肠内营养TEN:全肠营养,解读化验单,反映肝细胞损伤的项目：AST：谷草转氨酶 （正常值为040U/L）ALT：谷丙转氨酶 （主要反映肝脏损伤情况）GGT：谷氨酰转肽酶(正常值：040U/L）,解读化验单,反映肝脏分泌和排泄功能的项目TBil：总胆红素(5.119umol/L）意义：临床上主要用于诊断肝脏疾病和胆道梗阻DBil直接胆红素（1.76.8umol/L）意义：原发性胆汁型肝硬化、胆道梗阻等TBA总胆汁酸（010umol/L）意义：是一项比较敏感和有效的肝功能试验之一。血清胆汁酸含量极微，当肝细胞损害或肝内、外阻塞时，胆汁酸代谢就会出现异常，总胆汁酸就会升高。,解读化验单,反映肝脏合成贮备功能的项目TP：总蛋白(6082g/L)意义：主要检测肝功能代谢能力的试验，反映肝脏的储备能力Alb:白蛋白(3055g/L）意义:见于肝硬变合并腹水及其他肝功能严重损害。当降低至25g/L以下易产生腹水。CHE:胆碱酯酶（130310U/L)意义：血清胆碱酯酶由肝脏合成，故此酶活性降低常常反映肝脏受损。PT：凝血酶原时间(12-14s，它的正常活动度为75%100%)。意义：是反映肝脏合成功能、储备功能、病变严重程度及预后。根据其正常值是偏高还是偏低可以大致的判断出疾病种类。,SAP治疗中几个重要问题的进展,SAP的主要治疗方法,I：液体复苏II：坏死性胰腺炎预防性抗生素应用III：生长抑素及其类似物IV：透析V：感染性坏死的微创引流VI：ERCP和EST治疗胆石性胰腺炎的价值,问题一：,*多少补液量才合适？*大量的液体复苏是否对SAP的所有患者有益？*最佳的补液方式及成分?,保证充分补液，是SAP患者治疗的关键之一！ 但是,据研究表明：不是所有的患者都需要或都能从积极的液体复苏中获益。入院后首个24小时内大量补液（4L)并非有益。提示：液体复苏应个体化处理,液体复苏的方式：美国学者认为： 提倡用败血性休克的补液方式可能对AP有用。即：开始时补充大量液体以确定患者对液体复苏的反应情况，而不是持续，进行大量的液体复苏。液体的成分：胶体和林格溶液的使用,问题二：,坏死性胰腺炎预防性抗生素应用 坏死性胰腺炎患者是否推荐预防性使用抗生素以预防胰腺感染目前存在争议。,问题三：,关于生长抑素及其类似物（奥曲肽） 美国胃肠病学会实践标准委员会在AP的治疗中并没有推荐使用生长抑素及其类似物作为常规治疗方案，但在胰管漏患者的治疗中提到了使用奥曲肽抗胰液分泌治疗。,问题四：,透析：血液透析及腹膜透析应用于AP治疗的研究较少，国、外相关指南也没有提到推荐透析作为AP的主要治疗手段。但是透析可以有效清除血液及腹水的炎症因子。,问题五：,ERCP和EST治疗胆石性胰腺炎的价值 对于存在胆总管结石和胆管炎的重症胆源性胰腺炎患者，有指征行ERCP和EST(首选入院24小时内）,内镜治疗EVL与EVS,食管胃底静脉曲张急性出血的治疗,药物治疗方法：补液，输血，止血（血管加压素、生长抑素及类似物，PPI,抗生素及传统气囊压迫止血）内镜治疗：1）曲张静脉套扎术 2）硬化剂注射术 3）组织黏合剂注射术药物联合内镜治疗是主要治疗方法之一,套扎治疗机制：,急性缺血，无菌性炎症浅溃疡及疤痕使静脉腔闭,套扎治疗的适应证及禁忌证：,适应证：1：急性食管静脉曲张出血 2：外科手术后食管静脉曲张再发 3：中重度食管静脉曲张虽无出血史但存在出血危险倾向（一级预防） 4：既往有食管静脉曲张破裂出血史（二级预防）,套扎治疗的适应证及禁忌证：,禁忌证：1：有上消化道检查禁忌证 2：出血性休克未纠正 3：肝性脑病II期 4：过于粗大或细小的静脉曲张,套扎的疗程及术后处理,首次套扎间隔34w可行第2次套扎，直至静脉曲张消失或基本消失。疗程结束后1个月复查胃镜，然后每隔3个月复查2、3次胃镜。以后每半年至一年进行胃镜检查。如有复发则在必要性时行追加治疗。术后处理：一般禁食24小时，观察有无并发症发皮圈脱落（早期再发出血）,硬化剂治疗的机制,适应证：同套扎治疗禁忌证：1：有上消化道内镜禁忌2：出血性休克未纠正3：肝性脑病II期4：伴有严重功能障碍，大量腹水或出血抢救时应根据医生经验及医院情况而定。,硬化剂治疗术后处理,1：禁食68小时后可进流质饮食2：适当使用抗生素预防感染3：酌情应用降门脉压力药物4：严密观察出血，穿孔，发热，败血症及异位栓塞等并发症,EVS与EVL的比较,a)EVS和EVL治疗可有效控制90%以上病人的出血b)EVL与EVS一样有效，但不良反应少。c)在严重的急性出血病人，应用EVL可能比EVS更困难。,组织黏合剂治疗,适应证：1：急性胃静脉曲张出血2：胃静脉曲张有红色征或表面糜烂且有出血史 二级预防方法：三明治夹心法。问题根据胃曲张静脉的大小进行估计，最好一次将静脉闭塞。1周，1个月，3个月及6个月时复查胃镜。可重复治疗直至静脉闭塞。术后处理：同硬化治疗，给予抗生素治疗57天，酒意酌情应用抑酸药。,安全用药,防范药物配伍禁忌,要据药物性质选择适宜，全面了解配伍药物的特征两种药物在同一输液中配伍时，先加浓度高的，后加浓度低的，以降低发生反应的速度。有色的药物最后加，以防有细小沉淀不易发现既要注意同一药瓶中药物有无配伍禁忌，也要注意相邻两组液体间不容发的配伍，若已知相邻两组液体间会发生药物反应，应避免连续输入。可用NS冲管或更换输液器后再输入加以防范。,防范药物配伍禁忌,Vitc+VitK1,外观无变化，但VitK1被氧化失效奥美拉唑与止血敏，止血芳酸，Vitc及5%GS接触后极不稳定，易分解变色而产生淡红色沉淀。肌苷+止血敏变色降效甘露醇+DXM阿莫西林与替硝唑沙星类与多种药物有配禁忌,消化系统常见不合理用药,克拉霉素不宜与阿莫西林合用，若确需联合应用，宜将两药错开23小时服用。生态制剂与抗生素不宜合用，活菌制剂原则上不与抗生素合用以免影响疗效。若需联合应用，需错开服用。全肠道动力药与抗抑郁药，解痉药不宜合用。思密达不宜与口服抗生素合用铁剂不宜与抗酸药合用,给药途径准确,舍下含服硝酸甘油者不得吞服控释片，缓释片，肠溶片不宜拜碎后服混悬液且时需摇匀内服药片或胶囊时，约用250ml温开水，水量过少药蜱粘在食管壁上铁剂不要用茶水送用药姿势以站立为佳，坐直身体也行，卧着时尽可能抬高头部，吞下药后约1分钟再躺下。,给药时间正确,注意给药间隔时间，维持血药浓度DM病人注射胰岛素应在餐前半小时，持续胰岛素泵的病人，需12小时监测血糖一次