手足口病与ev71感染（2012） - 天津市卫生局综合信息网

手足口病与EV71感染,天津儿童医院黄敬孚,手足口病的病原体,主要为肠道病毒属的 柯萨奇病毒(Coxasckie virus) A组16、4、5、7、9、10 型 B组2、5、13 型 埃可病毒（ECHO viruses） 肠道病毒71型（EV71）其中，最常见的是CoxA16及EV71型,流行病学特点,EV71系小RNA病毒科肠道病毒属成员，其感染四季可见，以49月多。人是唯一传染源，主要是现感患者和隐性感染者。感染途径复杂，可经粪口、呼吸道和密切接触多途径传播。,流行病学特点,传染源：人是已知的唯一宿主及传染源传播途径：消化道、呼吸道、密切接触易感人群：普遍易感，显性感染者多为学龄前儿童，尤其是婴幼儿好发季节：夏秋季,患者以学龄前儿童为主（1个月11岁）成人隐性感染多但成人也有重症感染报道 2008年日本Hamagachi等报道1例36岁女性，被1岁的儿子传染EV71感染的手足口病并合并脑炎。新加坡报道1例19岁男性，EV71感染合并脑干脑炎死亡。,肠道病毒的特性,病毒适合在湿、热的环境下生存与传播在4 可存活1年，在-20 可长期保存，在外环境中病毒可长期存活，50可被迅速灭活对紫外线及干燥敏感 对化学消毒剂敏感氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒均可灭活对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感，75%酒精不能灭活,手足口病的流行概况,1957年新西兰首次报道该病。1958年分离出柯萨奇病毒，1959年提出手足口病命名。早期发现的手足口病的病原体主要为Cox A16型。1969年EV71在美国被首次确认。此后，EV71感染与Cox A16感染交替出现，成为手足口病的主要病原体。,世界范围内的暴发流行,20世纪70年代中期，保加利亚、匈牙利相继暴发以中枢神经系统为主要临床特征的EV71流行，1975年保加利亚报告病例750例，其中149人致瘫，44人死亡。1994年英国发生一起由Cox A16引起的手足口病暴发，患者大多为1-4岁婴幼儿，大部分患者症状较轻。英国1963年以来的流行病学数据显示，手足口病流行的间隔期为2-3年。,亚太地区流行趋势不减,澳大利亚在1973年、1986年、1999年均出现过EV71大流行，东澳大利亚自1997年至今EV71仍有低水平地方性流行；日本在1969-1970年、1973年和1978年出现了分别主要由CA16和1997年EV71造成的HFMD大流行，而1997-2000年的大流行则同时存在这两种病毒；1997年，马来西亚发生了主要由EV71引起的手足口病流行，4-8月2628人发病，4-6月29例患者死亡；1998年新加坡和马来半岛出现小规模的流行。,EV71感染曾在国内外引发多次流行，重大疫情往往伴随着一定的病死率。 1969年在美国加洲1例中枢神经系统感染婴儿的粪便中首次发现。 1998年在台湾发生了迄今为止世界上最大规模的暴发流行，共129106例手足口患者，405例严重感染，78例死亡。2000年台湾再次流行，共有8.6万余例发病，291例中枢神经系统感染，41例死亡。,中国大陆首次报道手足口病的时间是1981年，发生在上海，以后北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、西宁、广东等十几个省市均有报道。1983年10月21日至12月6日，北京某幼儿园首次出现由CoxA16型引起的手足口病疫情，先后发病62例。同年天津也发生了CoxA16型引起的手足口病暴发流行，当年510月间发生了7000余例病例，并且在经过2年相对稳定后，1986年又出现暴发流行。,我国近年的流行趋势,2006年，全国共报告手足口病13637例，死亡6例除西藏自治区外，全国31个省、自治区、直辖市均有病例报告2007年，全国共报告手足口病病例83344例，死亡17例山东省报告病例39606例北京、上海等也有手足口病病例报告,2007年4月末，山东临沂地区出现了手足口病的暴发流行，并在早期出现了3例重症患者的死亡。全国仅15月份报告的手足口病病例数就近8000例，比2006年同期上升175%以上。发病占前三位的有山东、上海、北京，其中北京2007年报告的手足口病就高达11016例，几乎与2006年全国报告病例数相同，在所有报告病例中，5岁以下儿童约占73.77%。,2008年阜阳手口足病,2008年3月，安徽省阜阳市人民医院接收5例患病儿童，后陆续死亡3月31日，上报安徽省卫生厅，期间患者数量持续增加；4月13日，卫生部专家组抵达阜阳；4月23日，经流行病学调查、临床诊断和实验室检测，确定为肠道病毒EV71感染；截至5月2日，死亡22例。,我国手足口病的病原体主要以EV71型和CoxA16型为主，并呈现交替流行的趋势，但实际上在每一次手足口病的流行中并非都是单一病原体所致。,2006年长春市儿童医院采用病毒分离和RT-PCR法对88例病毒性脑炎患儿的脑脊液进行EV71型检测，结果分离到EV71型病毒8例。,2005年甘肃等3个省3个县儿童EV71抗体水平371名16岁儿童中所采集的血清标本,阳性率为44.2%。1岁儿童抗体阳性率最低,随着年龄的增长,抗体阳性率升高,各年龄抗体阳性率差异有显著的统计学意义。,临床分类与表现,普通病例 重症病例,重型危重型,1、普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。,皮疹的特征,“四不像”：不像蚊虫咬、 不像药物疹、 不像口唇牙龈疱疹、 不像水痘临床“四不” ： 不痛、不痒、 不结痂、不结疤,2、重症病例,少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。,重症病例：（1）重型： 出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。,（2）危重型：出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现。,死亡原因,1、神经源性肺水肿、肺出血2、脑干脑炎、脑疝3、循环衰竭重症病死率：10-25%,感染机制,感染机制,最近有研究显示，通过各种途径感染EV71的小鼠体内，EV71主要通过神经轴索逆向传播。 3许多临床和流行病学研究发现，EV71的神经毒性是其特有的，与其亲缘关系最相近的CA16则没有这种毒性。,肺水肿、肺出血是重症最显著的临床征象。多数研究认为系神经源性肺水肿，即脑干脑炎造成视丘下部和延髓孤束核功能紊乱，交感神经兴奋，血中儿茶酚胺含量显著增高，使全身血管收缩，动脉血压急剧增高，短时间内体循环大量血液进入肺循环，使肺毛细血管床有效滤过压急剧增高，体液潴留在肺组织间隙形成肺水肿；另外，血流冲击及炎症反应造成血管内皮细胞损伤，使血管通透性增加，大量血浆蛋白外渗导致急性肺水肿进一步加重。,27nm, icosahedral symmetry, no envelope,EV71病 毒形态学,手足口病/咽峡炎,脑脊髓炎,神经性源性反应,肺、心损害,死亡或后遗症,康复,病毒侵袭,McMinn 等从1999年澳大利亚EV71流行中分离到表现单纯手足口病的毒株和具神经毒性的毒株，通过对VP1基因序列分析，发现两种不同症状的毒株主要区别在于第170位氨基酸，前者为丙氨酸，而后者是缬氨酸。,处置流程,门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。,（一）临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告。（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。（三）重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治。,重症病例早期识别,具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。（一）持续高热不退。（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循环不良。（五）高血压。（六）外周血白细胞计数明显增高。（七）高血糖。,治疗,肠道病毒71型（EV71） 感染重症病例临床救治专家共识（2011版）,临床分期,第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），此期病例属手足口病普通病例，绝大部多数病例在此期痊愈。,第2期（神经系统受累期）：少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程15天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈 项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。,第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内。目前认为与脑干炎症引起交感神经功能亢进有关。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。,第4期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，出现心肺功能衰竭，与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以03岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。,死亡原因,1、神经源性肺水肿、肺出血2、脑干脑炎、脑疝3、循环衰竭 重症病死率：10-25%,第5期（恢复期）：神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。,第1期：无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。第2期：甘露醇等脱水剂降颅压；控制液体入量；病情进展较快病例可应用丙种球蛋白；密切观察病情。,第3期：应收入ICU治疗。第4期：及早应用呼吸机。肺水肿和肺出血病例增加呼气末正压（PEEP）。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。第5期：康复治疗。个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。,如何降低病死率,1、培训2、及时发现重症病例（诊断、告知）3、及早应用呼吸机（神经源性肺水肿、肺出血，足够的PEEP）4、儿科ICU（PICU）的建设，儿科的建设（人员和规模）5、预防,预防措施,手足口病传播途径多，婴幼儿和儿童普遍易感。做好儿童个人、家庭和托幼机构的卫生。,个人预防措施,饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手，不要让儿童喝生水、吃生冷食物，避免接触患病儿童；看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手，并妥善处理污物； 婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗； 本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所，注意保持家庭环境卫生，居室常通风，勤晒衣被；儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊。居家治疗的儿童，不要接触其他儿童，父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒，对患儿粪便及时进行消毒处理；轻症患儿不必住院，宜居家治疗、休息，以减少交叉感染。,托幼机构、小学预防措施,教室、宿舍通风（2-3次/日，半小时）每日消毒玩具等物品每餐前后清洗餐具和桌面定期对门把手、楼梯扶手等消毒工作人员出现疑似病例，停止工作疑似儿童感染者，应治疗,医疗机构的预防措施,医院应专辟诊室或诊台接诊，防止交叉感染诊疗、护理每一位患儿后，认真洗手或手、消毒诊疗过程