黄疸的诊断与鉴别诊断

。黄疸的诊断和鉴别诊断黄疸的诊断和鉴别诊断第一，胆红素的产生和正常代谢(a)胆红素的产生和来源1.来源：80%来自老化的红细胞，20%来自未成熟的造血细胞和其他含有铁卟啉的酶和蛋白质，如肌红蛋白、细胞色素、过氧化氢酶、过氧化物酶等。2.生成：正常人约8g的血红蛋白每天被巨噬细胞和枯否细胞分解为珠蛋白和血红素，在血红素加氧酶的作用下转化为铁和胆绿素。它在胆绿素还原酶的催化下变成胆红素。正常人每天可产生250-300毫克胆红素。(1g血红蛋白可产生34毫克胆红素)。这种胆红素不溶于水。偶氮试验是一种间接反应，所以它被称为间接胆红素。它是亲脂性的、细胞膜可渗透的和细胞毒性的。与血浆白蛋白结合使用。(100毫升血浆白蛋白可结合20-25毫克胆红素)。阴离子物质如水杨酸、磺胺和脂肪酸可以与白蛋白竞争结合以释放胆红素。间接胆红素可以在酸性条件下进入细胞。(2)肝细胞对胆红素的影响1.摄入：间接胆红素通过与肝细胞微绒毛受体结合进入肝脏。连接蛋白Y和Z与它结合并被运输到光滑的内质网。2.结合：葡萄糖酸胆红素是在葡萄糖苷酸酶的催化下生成的，葡萄糖苷酸酶被称为结合胆红素。失去亲脂性，增加水溶性，偶氮试验是一个直接反应，所以它被称为直接胆红素。3.衰竭：直接胆红素从肝细胞排泄到毛细胆管。钠钾三磷酸腺苷酶泵在肝细胞膜上的作用，细胞器的参与和激素的调节。4.旁路排泄：间接胆红素可通过氧化产生一系列衍生物，颜色变浅，可溶于水。增强，随尿排出。(3)胆红素的肠肝循环结合胆红素进入肠道并经历酶水解。在厌氧条件下，被细菌转化为胆红素、二氢胆红素和尿胆素原，然后还原为无色尿胆素原(尿胆素原)。10%-20%的尿胆素原被肠道重新吸收回肝脏并被氧化成胆红素，胆红素可重新进入肠道并再次成为尿胆素原。到达大肠后，它被氧化成胆素(尿胆素，粪便胆素)，随粪便排出。二。黄疸的类型(1)肝前黄疸：溶血性黄疸正常肝脏每天可将40-50克血红蛋白转化为胆红素。可产生高达1.5克胆红素(正常量的5倍)。当超过这个量时就会出现黄疸。其特征是间接胆红素、尿胆红素(-)、尿胆素原和正常血胆汁酸升高。(2)肝细胞性黄疸：肝细胞摄取、结合和排泄胆红素的功能障碍。鲜血直流间接胆红素和间接胆红素均可升高，尿中胆红素和尿胆素原均可()。(3)肝后黄疸和肝外梗阻性黄疸肝内压力 300毫米水柱，胆汁不能输送。直接胆红素流回血液，血液中的直接胆红素增加。胆汁不能进入肠道，粪便颜色变灰，尿胆素原(-)，尿胆红素()。血液中胆汁酸的量增加，皮肤瘙痒发生。完全闭塞时间延长后，肝细胞功能也可能受损，间接胆红素也可能增加。三、肝功能障碍引起的黄疸疾病(1)病毒性肝炎、肝细胞变性、凋亡和坏死影响胆红素的摄取、结合和排泄功能，导致直接和间接胆红素升高。一般来说，胆红素水平与肝细胞疾病的程度呈正相关。病原学和免疫学检查在诊断和鉴别诊断上几乎没有困难1.胆汁淤积性肝炎可由几种肝炎病毒引起，尤其是老年人的戊型肝炎。2.肝炎后高胆红素血症中间接胆红素略有增加(2)肝内胆汁淤积性黄疸由于感染、药物中毒或过敏，肝细胞分泌胆红素和胆汁酸的功能受损，导致胆汁淤积、血红素和胆汁酸增加、黄疸和皮肤瘙痒。1.胆红素排泄以前已经说过了2.胆汁酸的产生和排泄胆汁酸由肝细胞内质网中的胆固醇转化而来。初级胆汁酸如胆酸、鹅去氧胆酸和脱氢胆酸与甘氨酸和牛磺胆酸结合形成骨架微丝微管的功能：微丝微管分布在整个细胞内，延伸到毛细胆管和绒毛的外围，使其具有运动力，促进胆汁流动。细胞因子与肝细胞胞吐肝细胞的钠泵功能：胆红素可以从肝脏泵入毛细胆管。次生胆汁酸代谢与肠肝循环一级胆汁酸人体的胆管进入肠道并转化为二级胆汁酸，其中95%可被肠壁重新吸收回到肝脏。每餐后可有2-4次肠肝循环，使脂肪食物能顺利乳化和吸收。也有助于脂溶性维生素a、d、k和e的吸收(肝胆胆汁酸总量为3-5g，不能满足乳化脂肪食品的需要)。未被吸收的胆汁汗酸随粪便排出。3.胆汁代谢健康人的肝脏每天分泌胆汁300-700毫升(10.5-11毫升/千克)。固体含量占3%-4%。胆汁盐(胆汁酸的钠盐和钾盐)占0.9%-1.8%；胆色素(胆红素和胆绿素)和颗粒素占0.4%-0.5%；胆固醇和其他脂质占0.2%-0.4%；无机盐占0.7%-0.7%；和其他无用的色素代谢物。4.胆汁淤积的机理和病理肝细胞的钠和钾三磷酸腺苷酶泵受损，钠泵的功能可能受到病毒、细菌毒素、化学中毒、休克、心力衰竭、甲状腺功能减退和垂体、线粒体疾病、氯丙嗪和雌激素治疗的影响。异常细胞器，异常微丝微管：甲基睾丸素能分裂微丝，蘑菇毒素能使微丝无用。毛细胆管运动障碍：正常收缩每5-6分钟出现一次，持续60秒。钙可以促进，毒素可以抑制。病理性肝细胞有胆汁色素沉着、毛细胆管扩张、胆汁堵塞、微绒毛减少和消失。细胞内线粒体、滑面内质网和高尔基体肿胀、空泡化和溶酶体增多。5.临床特征血胆红素增加，直径可达60%以上，胆红素 200 m l/l血清胆汁酸增加到正常值的10倍以上。转氨酶略有上升，但下降很快。血清碱性磷酸酶、谷氨酰胺转肽酶和胆固醇可显著增加。尿胆红素()，尿胆素原(-)，也()，精对苯二甲酸超过60%患者一般情况良好，身体虚弱，轻度厌食，肝肿大伴有可触知的疼痛和脾肿大。黄疸持续时间很长，大多在2至4个月之间。(3)药物性黄疸1.药物引起的肝损伤是有毒和过敏的。前者与药物剂量有关，而后者与剂量关系不大。药物可以破坏细胞器，代谢紊乱和肝细胞死亡。药物代谢物与肝细胞大分子结合导致细胞死亡。如异烟肼的代谢产物乙酰肼、苯巴比妥和利福平可以诱导异烟肼的产量增加。氯丙嗪雌激素影响钠泵，甲基睾酮分解微丝，胆汁不能从肝细胞排出。药物会变成半抗原，引起过敏反应，如红霉素2.药物性黄疸的临床表现病毒性肝炎样表现：有许多药物可用，特别是抗结核和抗癌药物。胆汁淤积性肝炎的表现：氯丙嗪、雌激素、甲基睾酮等。病毒索引已完成(1)。在患病前有服药史。通常在服药后1-4周发病，伴有其他过敏表现，如发热、皮疹、关节痛、血液中嗜酸性粒细胞增多等。(4)先天性黄疸1.先天性葡萄糖醛酸酶缺乏症：也称为Crigler-Najiar综合征。遗传性葡萄糖醛酸酶缺乏症(型)或缺乏症(型)间接胆红素不能结合成直接胆红素，因此大量间接胆红素在血液中积累，并可进入脑细胞引起核性黄疸。临床表现型：常染色体隐性遗传；葡萄糖醛酸酶完全缺乏，婴儿出生后不久就会出现黄疸，而且大多会出现核黄疸。角弓颠倒，肌肉僵硬。血胆红素可达400-800微克/升大多数在婴儿期死亡。型常染色体显性遗传，葡萄糖醛酸酶不足，临床表现较型轻，血胆红素在100-400 mol/L处理可使用光线疗法(波长430-470毫米)，间接胆红素可转化为colo2.先天性非溶血性黄疸是吉尔伯特综合征作为一种常染色体显性遗传性疾病，肝细胞对间接胆红素的摄取和操作不足，Y和Z连接蛋白功能低下，不能将间接胆红素转运至光面内质网，导致轻度吉尔伯特综合征。如果肝脏的结合能力也不足，会导致严重的吉尔伯特综合征。临床表现：长期间歇性轻度黄疸，血胆红素高于85.5mol/L，其他肝功能自童年起正常。病人可能没有症状。黄疸可能因感染、过度劳累和酒精中毒而加重。可能会出现疲劳、食欲不振和肝脏不适等症状。肝脏穿刺没有异常，可能有点脂肪。光面内质网在电子显微镜下可以增大。尿胆红素(1)膀胱造影良好。血液中总胆汁酸正常。苯巴比妥钠每天3次，每次30毫克。3.慢性特发性黄疸杜宾和约翰逊在1954年首次描述了这种疾病，所以它也被称为杜宾-约翰逊综合征(直接型)，也称为先天性非溶血性黄疸，这是家族性的。主要的疾病是合并的直接胆红素不能被肝细胞完全排泄到毛细胆管中，导致血液中直接胆红素的增加和间接胆红素的一些增加。肝脏组织在最显著的位置是棕色的(肉眼)。显微镜下，肝细胞血浆中有深棕色颗粒。电镜显示这些颗粒位于毛细胆管周围的溶酶体中，粗面内质网减少，光滑面内质网增多。临床上，患者多为青年，长期慢性间接性黄疸，血清总胆红素大多低于100mol/L.饮酒、感染、怀孕或避免服药都会加重这种症状，还会导致疲劳、厌食和肝脏不适等症状。肝和脾可以扩大。转氨酶、碱性磷酸酶等正常，但色素代谢异常，如BDP、吲哚青绿、玫瑰红等，放电容量降低。血液中直接胆红素主要是增加，尿中胆红素()会增加，而口服胆囊造影术并没有显示出来。预后良好，无特殊治疗。4.先天性非溶血性黄疸(直接二型)1948年，Roter首次被提交，因此也被称为Roter综合症。肝细胞的摄取(间接胆红素)和结合胆红素向胆管的排泄具有先天性疾病，导致间接和直接胆红素增加。然而，它们大多不超过200mol/L，间接胆红素约占1/3，而直接胆红素的40%不是胆红素葡萄糖醛酸酯，而是其他结合胆红素(如胆红素与硫酸的结合)。血清总胆汁可适度增加，BSP排泄缓慢，但口服胆囊造影剂胆囊成像良好。病人没有任何症状，并且在童年时有许多疾病和家族史。肝脏和脾脏都不大。黄疸会因疲劳、感染和吃脂肪而加重，怀孕可以减轻。肝组织检查无异常，细胞内无深褐色颗粒。电镜显示，精致肝囊内溶酶体增多、增大，肝囊内酸性磷酸酶活性增加。预后良好，无特殊治疗。5.家族性肝内胆汁淤积性黄疸，也称为贝莱尔病克莱顿在1965年首次报道说，雅克勒-比勒的后代中有更多这样的病人。这是一种常染色体隐性遗传疾病。肝细胞分泌直接胆红素和胆汁酸进入毛细胞胆管的功能障碍导致血清中直接胆红素升高。肝细胞内胆汁淤积，毛细胆管内胆汁堵塞，门静脉区淋巴细胞浸润，偶尔出现点状坏死和肝细胞纤维化。间歇性黄疸始于2岁左右，持续几天到几个月。血清胆红素可高达500mol/L，主要是直胆汁、尿胆红素、尿胆素原(-)、血清总胆汁酸升高。粪便呈灰色和白色，皮肤发痒。如果是慢性的，它会发展成肝硬化。治疗：肝移植(5)自身免疫性肝病1.自身免疫性肝炎女性：男性=4: 1第一类：抗核抗体和/或抗平滑肌抗体二型：抗肝和肾微粒体(LKM-1)抗体()第三类：抗肝可溶性抗原抗体()2.原发性胆汁性肝硬化(PBC)90%的抗线粒体1.原发性脂肪肝：黄疸发生在初产妇，大多发生在妊娠晚期，发病迅速，体重增加，伴有高血压、肾功能恶化和因肝肾衰竭死亡。2.良性复发性黄疸：妊娠期雌激素含量高会抑制胆汁排泄，胆汁淤积性黄疸是由先天敏感因素引起的。大多数病例发生在妊娠的最后3个月，首先出现皮肤瘙痒，1-2周后出现黄疸。黄疸可以是轻度或重度，大多数是轻度或中度。分娩后缓解，但再次怀孕时容易复发。肝组织没有疾病。血清总胆红素大多在100mol/L以下，谷丙转氨酶可稍有升高，碱性磷酸酶、-谷丙转氨酶和血清胆汁酸均可升高，预后良好。(7)其他1.酒精性肝损伤肝细胞由于脂肪滴的存在而肿胀，挤压毛细胆管使胆红素排泄受阻。2.毒性：由化学和生物毒素引起的中毒鲱鱼胆汁，一些有毒的容器高胆红素血症及其临床意义胆红素是临床判断黄疸的重要依据，也是肝功能的重要指标。正常血清总胆红素浓度为1.7 17.1 mol/L，其中1分钟内胆红素低于3.4mol/L。当总胆红素为34mol/L时，临床上可发现黄疸；如果血清总胆红素超过正常范围，且肉眼看不到黄疸，则称为隐性黄疸。黄疸是肝胆疾病中最常见的，但也可能发生其他全身性疾病。高胆红素血症(黄疸)的分类(1)病因和发病机制的分类(1)溶血性黄疸；(2)肝细胞性黄疸；(3)胆汁淤积性黄疸；(4)先天性非溶血性黄疸。二、根据胆红素的性质分类(1)未结合胆红素升高的黄疸。胆红素产生过多。胆红素摄取障碍3。胆红素结合障碍(2)主要由结合胆红素增加引起的黄疸可能是由肝细胞内胆红素转运和排泄障碍或同时发生的胆红素摄入、结合和排泄障碍引起的。无论哪种分类方法，黄疸归根结底都源于胆红素的一种或几种代谢环节紊乱。各种黄疸的机理和临床特点溶血性黄疸当红细胞被大量破坏(溶血)时，会产生过量的未结合胆红素，超过肝细胞的吸收、结合和排泄能力，导致未结合胆红素滞留在血液和黄疸中。特征：(1)急性发作时巩膜轻度黄疸，发热，腰背酸痛，皮肤粘膜明显苍白(溶血危象)；(2)皮肤无瘙痒；(3)脾肿大；(3)骨髓增生旺盛，如外周血网织红细胞、有核红细胞增多，骨髓红细胞系统活跃增生。(5)血清总胆红素升高，一般不超过85mol/L，主要是非结合胆红素；(6)无胆红素的尿氯素增加，急性发作时血红蛋白尿，慢性溶血时尿含铁血黄素增加；第二，肝细胞性黄疸由于肝细胞损伤，胆红素的摄取、结合和排泄功能受损，因此大量未结合的胆红素保留在血液中。同时，由于肝细胞损伤和/或肝小叶结构损伤，结合胆红素不能正常排入小胆管，并回流到肝淋巴和血液中，导致黄疸。特征：(1)皮肤和巩膜