运动损伤常见并发症

运动损伤常见并发症的观察,运动损伤常见并发症,下肢深静脉血栓骨筋膜室综合症,下肢深静脉血栓,深静脉血栓（DVT）是术后最常见的并发症，发生率在0.4- 6.9，继发的肺栓塞发生率在4.6-19.7，其中0.5-2的肺栓塞病人有致死的危险。,下肢深静脉血栓,1856年，Virchow提出深静脉血栓形成（DVT）的三大因素 （1） 血流滞缓 （2） 静脉壁损伤 （3） 血液高凝状态,血流滞缓,1985年，Kakkar指出血流滞缓可能是造成血栓形成的重要因素。他的研究发现，静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚，并由于细胞的破坏而释放血清素和组织胺，这些物质均可诱发血栓的形成。 因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起下肢DVT。,静脉壁损伤,在生理条件下，静脉内皮细胞层提供最佳抗血栓表面。在内皮细胞的覆盖物中，含有大量的肝素，因此它具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的黏附。内皮细胞表面还含有一种具有强烈抗凝作用的蛋白质C的存在。,静脉壁损伤,静脉内皮中还存在一种核苷酸外酶，它能迅速降解腺嘌呤核苷酸成腺苷从而抑制血小板凝集，内皮细胞本身也能合成一些抗凝物质如前列腺素等，而前列腺素具有强烈的抗血小板聚集和扩张血管的作用。,血液高凝状态,血液高凝状态的发生包括先天性和后天性两种，过去一百多年来，人们的研究重点主要是后天性因素。几十年来，先天性凝血疾病的发生已逐渐被人们所认识。,后天性高凝状态,组织和细胞的损伤见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等药物所致见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体疾病所致见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等,先天性高凝状态,血栓抑制剂的缺乏 血纤维蛋白原异常 纤维蛋白溶解异常,下肢深静脉血栓,临床表现:中央型：髂-股V，起病急，发热，压痛，条索状物，大腿，股部和下腹壁浅静脉曲张，股白肿，股青肿。周围型：股静脉以下，症状轻微，仅小腿部疼痛，压痛及轻度肿胀，Homans（+）Homans征即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。混合型：全下肢,股青肿,当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿（股青肿又称蓝色静脉炎，是下肢深静脉血栓形成最严重的类型，多见于左下肢，典型症状表现为患肢广泛性下肢肿胀疼痛，皮肤温度降低，皮肤紫绀，足部动脉搏动消失，全身中毒反应明显，体温多超过39 ，常出现肢体坏疽。,检查和诊断,突发肢体肿胀，胀痛，浅静脉扩张1、静脉最大流出率测定：血管彩色多普勒 ，压力袖阻断 静脉，放开后记录静脉最大流出率2、静脉造影：X线征象：闭塞和中断充盈缺 损再通侧支循环形成,观察要点,观察患肢疼痛性质,部位观察动脉搏动和趾端血运、感觉、活动及皮肤温度指导患者麻醉消退后即进行正确有效的踝泵练习，鼓励患者尽早活动发生下肢深静脉血栓后，患肢制动密切观察患者意识及生命体征,骨筋膜室综合症,骨筋膜室综合症,筋膜间隔综合征即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的筋膜间隔内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。骨筋膜间隙综合症，是骨折创伤后严重的并发症之一，常发生于四肢骨折后412h内，由于筋膜间隔内容物增加、压力增高，而导致血管供血终端、神经干与肌肉发生进行性坏死。,解剖,是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所形成的间室室壁是坚韧而缺乏弹性的深筋膜、骨壁或骨间膜室内为丰富的肌肉组织、神经、血管。下肢好发于小腿，四个间隔发生率最高小腿前室，其次深后室和外侧室，再次前臂掌室,病因,筋膜间隔综合征是由于筋膜间隔内压力增高所致：1.筋膜间隔容积骤减： 敷料包扎过紧，如绷带、石膏、小夹板等包扎过紧； 严重的局部压迫，如地震时肢体长时间被重物挤压。 2.肌膜间隔内容物体积骤增： 缺血或水肿； 软组织严重挫伤、烧伤； 小腿的剧烈运动； 出血：发生于筋膜间隔内的出血。,病理变化,(一）局部变化：1 室内容物体积 +室壁坚韧无弹性恶性循环圈：内容物体积-室内压-血液回流受阻 -毛细血管静水压 -渗出 -内容物体积筋膜室内压力（缺血-肿胀-缺血）室内的肌肉和神经发生缺血性坏死。2 室内压力增高大于30/比动脉舒张压低10-30（临界压） ，急性小动脉主动闭合缺血进行性加重。,缺血耐受性：肌肉神经皮肤,肌肉：2-4/4h-坏死 1月-坏死肌肉纤维化-挛缩 3-4月-挛缩畸形出现。 上肢：屈腕屈指骨间肌挛缩畸形 下肢：马蹄内翻畸形。神经：30min-神经功能障碍 6h -不完全坏死，部分功能障碍 12h/12-24h后-永久性功能障碍。,（二）全身病理变化：1）低血压和休克 软组织的坏死-析出大量血浆和体液-渗出毛细血管-低血压和休克。2）毒血症，高血钾症和代谢性酸中毒 大量肌组织坏死-释放出大量肌红蛋白和钾 离子-毒血症和代谢性酸中毒，高血钾症 挤压综合征3）急性肾衰 继续发展-急性肾衰难以避免。,临床表现及诊断,一、早期临床诊断依据：1 持续性剧烈疼痛 即持续加重不缓解。是最普遍最可靠的症状。2 肢体肿胀、触压痛明显（肌腹处）为最早出现的体征，尤应密切注意。此时肢端脉搏尚可能触及，感觉检查尚可存在。3 肌肉被动牵拉痛 最重要的体征 被动牵拉实验（+） (肌肉缺血的早期表现)。4 血运障碍：远端动脉搏动减弱，皮肤颜色发紫。5 肌肉活动受限。（主动）6 神经功能障碍：肌力减弱和感觉障碍 主要是感觉障碍，是神经缺血最敏感的早期体征。,1和2、3、4中任一项联合出现即可诊断符合2 、 3 、5三项可诊断压力测定可确诊。,值得注意的是，骨筋膜室综合征发展迅速，早期症状及体征易被误认为是外伤后的正常现象,二、 晚期临床表现是：典型的5征： 无痛 Painlessness 苍白或大理石花纹 Pallor 感觉异常 Paresthesia 肌肉瘫痪 Paralysis 无脉 Pulselessness常表示病情已进入后期阶段。缺血对神经及肌肉组织造成的损害已不可逆转,并出现往往已失去最佳治疗机会，导致肢体残废甚至截肢的严重后果。,小腿各骨筋膜室：,1.前侧骨筋膜室内有伸趾肌、伸踝肌、腓深神经。当间隔区内压力上升时，除小腿前侧有组织紧张及压痛外（有时红肿），可有腓神经深支分布的皮肤感觉丧失，伸趾肌及胫前肌无力，被动屈趾引起疼痛。 2.外侧骨筋膜室内有腓骨肌群，腓浅神经。此间隙受压，足则不能外翻，足背皮肤感觉消失。内翻足部时引起疼痛，局部皮肤紧张及压痛表现在小腿外侧腓骨处。但在临床上此间隙受压少见，出现上述体征时，首先要考虑到腓总神经损伤。,3.小腿后浅骨筋膜室内有比目鱼肌、腓肠肌。此间隙受压多见于股动、静脉或腘动、静脉损伤而仅修复动脉者。体征表现为强直行马蹄足畸形，背屈踝关节时引起上述肌肉的疼痛，小腿后方有肿胀及压痛。 4.小腿后深骨筋膜室内有去趾肌、胫后肌、胫后动脉、胫后神经。此间隙受压则屈趾肌及胫后肌无力，伸趾时引起疼痛。胫后神经分布的皮肤感觉丧失。在小腿远端内侧，跟腱与胫骨之间组织紧张，并有压痛。,三、检查,诊断骨筋膜室综合征金标准：测定室内组织的压力 Whiteside法：简单有效骨筋膜室内压：正常 30/比动脉舒张压低10-30-可确诊,治疗,保守治疗1)病程在 6小时内2)骨筋膜室综合症早期3)Whitesi