抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗

抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗,中国专家共识(2012更新版）,流行病学 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 PPI与氯吡格雷的联合应用 抗血小板药物消化道损伤的处理 抗血小板治疗患者的内镜治疗 长期随访,抗血小板治疗现状,美国服用阿司匹林的患者约为5000万经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后接受双重抗血小板治疗的患者为120万60岁以上人群中，每周服用阿司匹林的患者占60%中国：因PCI接受双重抗血小板治疗的患者2005年登记数量为10万2008年为16万 2011年为30万,Yeomans ND.Aliment Pharmacol Ther.2005;22中国经皮冠状动脉介入治疗登记调查研究协作组. 中华心脑血管病杂志,2006，34抗血小板药物胃肠道损伤的防治-中国专家共识，中华内科杂志，2013；3：,抗血栓药物广泛应用于心脑血管疾病防治 即使小剂量阿司匹林也可能增加消化道损伤危险，氯吡格雷可加重消化道损伤，阿司匹林与氯吡格雷联合应用时危险性更高,流行病学 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 PPI与氯吡格雷的联合应用 抗血小板药物消化道损伤的处理 抗血小板治疗患者的内镜治疗 长期随访,（一）阿司匹林 1、局部作用：对消化道粘膜的直接刺激作用 白三烯等细胞毒性物质释放增多 2、全身作用：前列腺素（PG）生成减少（二） ADP受体拮抗剂 抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合 。,流行病学 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 PPI与氯吡格雷的联合应用 抗血小板药物消化道损伤的处理 抗血小板治疗患者的内镜治疗 长期随访,(一) 临床表现1常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。2常见病变：消化道黏膜糜烂、溃疡、威胁生命的消化道出血及穿孔，以及较少见的肠狭窄等。 临床特点包括：用药史，老年女性多见，多为无痛性，胃溃疡较十二指肠溃疡更多见，易发生出血及穿孔。,(二)抗血小板药物与消化道损伤 1发生时间：服药后12个月内为多发阶段，3个月达高峰。 2与剂量的关系：消化道损伤风险随剂量加大而明显增加。 3与剂型的关系：阿司匹林肠溶片较非肠溶片对胃黏膜的直接损伤作用小。 4与年龄的关系：年龄越大，危险越大。 5与Hp感染的关系：Hp感染可加重消化道损伤。 6联合用药：上消化道出血的风险增加。,流行病学 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 PPI与氯吡格雷的联合应用 抗血小板药物消化道损伤的处理 抗血小板治疗患者的内镜治疗 长期随访,选择中高危患者给予阿司匹林不建议使用阿司匹林作为一级预防用药：既无心血管病，也无肾功能不全或心血管病高危因素的高血压患者；不伴动脉粥样硬化性疾病的糖尿病患者。,PPI是首选药物高危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI，6个月后改为H2RA或间断服用PPI,流行病学 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 PPI与氯吡格雷的联合应用 抗血小板药物消化道损伤的处理 抗血小板治疗患者的内镜治疗 长期随访,氯吡格雷,P2Y12 受体,CYP3A4CYP3A5CYP2C19CYP2C9CYP2B6,酯酶,85%,15%,多步转换,P-糖蛋白 (ABCB1),氯吡格雷为一前体药物，须经CYP2C19代谢成为有活性的产物才能抑制血小板的聚集,氯吡格雷须经CYP2C19代谢为活性产物,肠道吸收,无活性的羧酸代谢物,活性巯基代谢物,PPI可能通过竞争性抑制减少氯吡格雷活性代谢产物,降低血小板聚集抑制率,心血管事件发生率可能上升,细胞色素P450(CYP 2C19),氯吡格雷,氯吡格雷活性代谢产物降低,奥美拉唑兰索拉唑埃索美拉唑,Lettino M. Eur J Intern Med. 2010 Dec;21(6)484-9.,药理学上，不同PPI与氯吡格雷的相互作用存在差异，其中奥美拉唑的抑制血小板的作用最强，泮托拉唑和雷贝拉唑的抑制作用最低氯吡格雷联合PPI可显著减少消化道不良反应，临床研究并未发现心血管病事件上的显著差异，但实验室研究表明某些PPI可影响氯吡格雷的抗血小板作用在抗血小板药物治疗的同时如需联合PPI，应尽量避免使用奥关拉唑或埃索美拉唑,流行病学 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 PPI与氯吡格雷的联合应用 抗血小板药物消化道损伤的处理 抗血小板治疗患者的内镜治疗 长期随访,1. 停用抗血小板药物：仅表现为消化不良症状，可不停用抗血小板药物而给予抑酸药发生活动性出血，常需停用抗血小板药物直到出血情况稳定。阿司匹林导致的消化道出血经治疗后，至少观察24 h，如没有发生再出血，可重新开始抗血小板治疗，但需与PPI联合用药。ACS、植入裸金属支架1个月内、药物涂层支架6个月内，尽量避免完全停用抗血小板药物联合使用多种抗血小板和抗凝药物时，如果发生出血，应考虑减少药物种类和剂量。当严重消化道出血威胁生命时，需要停用所有相关药物35 d，如出血情况稳定，可重新开始使用阿司匹林或氯吡格雷,2. 关于替代治疗： 对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林和PPI联合治疗 3. 消化道损伤的治疗： PPI、H2RA和黏膜保护剂，其中PPI是首选药物 急性消化道出血的治疗原则：多学科合作共同商讨，平衡获益和风险以决定是否停用抗血小板药物；大剂量静脉应用PPI；必要时输血或内镜下止血4. Hp根除治疗,流行病学 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 PPI与氯吡格雷的联合应用 抗血小板药物消化道损伤的处理 抗血小板治疗患者的内镜治疗 长期随访,心血管病低危而出血风险较高的患者应至少停用抗血小板药5 d心血管病高危(如药物洗脱支架植入后1年内)且出血风险也较高的患者，尽量避免取活检或内镜治疗心血管病高危而出血风险较低的患者可不停用抗血小板药物。 应在内镜治疗充分止血后确认没有出血时再结束内镜检查，并密切监测同时在内镜检查或治疗前准备好血小板，供必要时术中输注,流行病学 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 PPI与氯吡格雷的联合应用 抗血小板药物消化道损伤的处理 抗血小板治疗患者的内镜治疗 长期随访,监测和观察消化道不适和出血等不良反应，尤其在用药最初12个月内注意有无黑便或不明原因贫血 ，每1-3个月定期检查粪便潜血及血常规,总 结 1阿司匹林是心脑血管疾病患者长期抗血栓治疗的基石，有适应证的患者应坚持长期抗血小板治疗，对消化道损伤高风险的人群注意评估是否有必要服阿司匹林 2阿司匹林长期使用的最佳剂量为75100 mgd 3ADP受体拮抗剂(如氯吡格雷)可加重消化道损伤 4消化道出血的高危人群：y65岁、消化道溃疡或出血病史、合并Hp感染、联合抗血小板治疗或抗凝治疗、联合使用NSAIDs、糖皮质激素类药物治疗的患者 5. 对于长期服用抗血小板药物的高危人群应筛查并根除Hp，联合应用PPI或H2RA进行防治，首选PPI,6. 发生消化道损伤后是否停用抗血小板药物需平衡患者的血栓和出血风险。出血稳定后尽早恢复抗血小板治疗7. 对于阿司匹林所