血液透析急性并发症及处理

,血液透析急性并发症及处理,四川省医学科学院四川省人民医院肾科,王 莉,其他少见但严重的并发症：空气栓塞、溶血、透析失衡综合征、首用综合征等,血液透析常见并发症,Oxford handbook of dialysis,低血压 透析膜反应热源反应痉挛溶血,主要内容,流行病学危险因素诊断处理,低血压,低血压发病率高,Oxford handbook of dialysis,25-60%,低血压常见原因,Oxford handbook of dialysis,超过50%的MHD患者合并自主神经功能紊乱。可能为透析中低血压最主要的原因。影响自主神经环的压力感受器/传入端，导致： 正常超滤或低血压时反馈引起儿茶酚胺（和抗利尿激素） 增加，这一反馈在MHD患者中被抑制； 血管迷走反射活化，交感神经被抑制， 迷走神经兴奋，易诱发低血压。,低血压-自主神经功能紊乱,Nephron 1975; 15:424.,头晕、头痛恶心、呕吐呼吸困难等,低血压临床表现,低血压增加死亡风险,Kidney Int 2004; 66:1212.,低血压增加死亡风险,Kidney Int 2004; 66:1212.,低血压增加内瘘血栓风险,J Am Soc Nephrol 2011; 22:1526,HEMO研究亚组分析。1426例MHD患者按低血压发生率分层。随访3年。,低血压急性处理原则,停止超滤或降低超滤速度头低脚高位降低血流速度甘露醇或生理盐水替代治疗，一线治疗为静脉生理盐水输注进一步的处理应根据病因进行，尤其需警惕隐性败血症、心脏/心包疾病及消化道出血等。,Oxford handbook of dialysis,准确预估干体重稳定的超滤高钠透析液和钠曲线钠曲线与超滤模式相结合序贯超滤和等容透析碳酸氢钠缓冲温度控制,低血压的预防,牛津临床透析手册,改善心血管功能米多胺左卡尼汀避免进食阻断腺苷血管加压素,低血压的预防准确评估干体重,血容量监测下腔静脉超声利钠肽测量肺血管外水指数生物电阻抗,低血压的预防改善心功能,增加透析液钙浓度。但可能导致高钙血症，降低骨转运。低温透析，可改善血管张力。纠正贫血。,Am J Kidney Dis 2001; 37:294Am J Kidney Dis 1999; 33:920.,低血压的预防米多君,选择性1肾上腺素激动剂Meta分析，纳入10个研究提示米多君可提高透析后血压及透析中最低血压。,Nephrol Dial Transplant 2004;19:2553.,低血压的预防阻断腺苷,J Am Soc Nephrol 1994; 4:1987. Kidney Int 2006; 69:877.,低血压的预防血管加压素,Kidney Int 2007; 71:318.,低血压的预防多种透析模式比较,单盲、交叉研究纳入10例有透析中低血压病史MHD患者1周标准透析方案后，分别行高钠透析、钠曲线透析、序贯超滤联合等容透析模式和低温透析模式。,Kidney Int 2001; 59:1175.,低血压的预防多种透析模式比较,Kidney Int 2001; 59:1175.,高钠、钠曲线及低温模式均可显著降低血压的发生。序贯超滤联合等容超滤与其他三种模式比较，低血压的发生率增加。透析后血压最佳为钠曲线。上述方式脱水量无差异。,对于难治性透析中低血压，建议联合治疗米多君和低温透析模式低温透析模式联合3mmol/L钙透析液低温透析模式和钠曲线,低血压管理指南2005K/DOQI指南,低血压管理指南2007欧洲指南,饮食管理（限盐）透析中禁食重新评估干体重碳酸盐缓冲液透析液温度36.5 36.5 和/或合适的降压药物及服药时间,重新选择评估干体重的手段评估心功从36.5 逐渐降低透析液温度，最低35 等温透析（对流，HDF）血容量监测反馈系统增加透析时间和/或透析频率和/或使用1.5mmol/L透析钙,如果上述治疗仍无效，可选择米多君（2.510mg po）左卡尼汀（20mg/kg iv）腹膜透析,一线治疗,二线治疗,三线治疗,排除非透析相关因素，如心肌缺血、心包填塞等降低透析间期体重增长透析处方个体化准确评估干体重透析液使用固定钠浓度140mmol/L或钠曲线低温透析,低血压的预防,碳酸氢盐缓冲液避免低镁、低钙透析液超滤模式最佳化，包括可调超滤模式或联合钠曲线，或序贯超滤及等容透析模式透析前避免进食和降压药物米多君,低血压 透析膜反应热源反应痉挛冠状动脉疾病溶血空气栓塞猝死,主要内容,透析膜反应分类,Kidney Int Suppl 1988; 24:S37.,透析膜反应分类,Kidney Int Suppl 1988; 24:S37.,透析膜反应ACEI与AN-69膜,Kidney Int 1991; 40:1148.J Am Soc Nephrol 1993; 3:1563.Kidney Int 1994; 45:1497.,透析膜反应-ACEI与AN-69膜,J Am Soc Nephrol 1993; 3:1563.Kidney Int 1994; 45:1497.,血与透析膜接触XII因子和循环高分子激肽原与激肽释放酶原结合-合成激肽释放酶将缓激肽从激肽原释放。负电荷表面可促进XII因子构象形成而加速这一过程。聚丙烯腈膜PAN为负电荷，而纤维素膜为中性通常缓激肽的增加机体可耐受。ACE也是一种激肽酶，因此，ACEI可导致阻止缓激肽的失活，增加缓激肽水平20-30倍而产生症状。,透析膜反应-ACEI与AN-69膜,Clin Nephrol 1989; 32:139.,聚丙烯膜AN-69可活化表面XII因子，与次氯酸盐处理相关，而非甲醛处理。次氯酸盐为强氧化剂，可清除复用透析膜表面的蛋白层，从而激活XII因子。而甲醛可稳定蛋白层，从而降低XII的活化。AN-69多用作CRRT，因此其反应常发生在ICU。,透析膜反应-ACEI与AN-69膜,Nephrologie 1992; 13:135.Int J Artif Organs 2000; 23:20.Nephrol Dial Transplant 2001; 16:955.,透析前碱化血液可能降低反应。AN-69表面覆盖高生物相容性聚合物（AN-69 ST）可降低反应。ARB同样也可引起AN-69类似反应，但与缓激肽水平无关，原因尚不清楚。,透析膜反应鉴别诊断,发生时间，TYPE A常在最初的10分钟内发生，不超过1h；TYPE B在开始透析后30分钟至多1h内发生。溶血多发生在开始透析1h内。空气栓塞在中心静脉置管患者中多发生于透析起始。透析相关低血压很少在透析起始发生，多在透析后期出现。透析失衡多发生在治疗后期。,低血压 透析膜反应热源反应痉挛冠状动脉疾病溶血空气栓塞猝死,主要内容,热源反应,Oxford handbook of dialysis,1%,Oxford handbook of dialysis,透析中心水里含的细菌及内毒素。透析中心水经过纯化除去氯和氯胺后利于细菌繁殖。复用透析器增加细菌污染风险，因为可能污染的水进入透析器，可能直接与血接触。如果复用时移开透析器的顶盖，且与血接触的表面没有充分消毒，则增加感染风险。透析膜并不是细菌及内毒素的有效屏障。,热源反应-病因,热源反应-透析膜,Artif Organs 2008; 32:701,热源反应-透析膜,Artif Organs 2008; 32:701,热源反应-水质标准,Oxford handbook of dialysis,美国国家标准组织ANSI/AAMI/ISO建议：透析用水，细菌总数100CFU/ml，内毒素0.25EU/ml。但此标准难以测量，推荐细菌总数100CFU/ml，内毒素0.5EU/ml。推荐测值达到上述标准的50%时即需采取措施（即50CFU/ml和0.125EU/ml）。超纯水定义为细菌总数100CFU/ml，内毒素0.03EU/ml。,低血压 透析膜反应热源反应痉挛冠状动脉疾病溶血空气栓塞猝死,主要内容,痉挛,Oxford handbook of dialysis,发生率5-25%。90%以上的患者曾经历过痉挛多发生在透析后期是透析提前终止的重要原因,痉挛-发病机制,Oxford handbook of dialysis,尚不清楚，可能与下列因素相关：低钠血症低血压低血容量低氧血症肉毒碱缺乏低钠透析液大量超滤,痉挛-处理,Oxford handbook of dialysis,尽量减少IDWG（透析间期体重增长）。处理透析低血压。使用高钠透析液或钠曲线。静脉生理或高张盐水、50%葡萄糖有效。局部按摩。肉毒碱和奎宁。有研究发生维生素E（400iu）有类似奎宁作用。安定、卡巴咪嗪、阿密曲替林、苯妥英钠或酒精,溶血病因,New York 1994. p.149,透析液过度加热。低渗透析液。透析液中的甲醛、漂白剂、氯胺或硝酸盐，以及管路中的铜、锌等超标。机械造成的红细胞损伤：管路扭曲、血泵故障。,溶血-临床表现,胸痛胸部紧缩感背痛,溶血诊断,New York 1994. p.149,以下表现高度提示溶血：静脉管路内血液呈红葡萄酒样胸痛、气紧、和/或背痛血红蛋白压积快速降低离心后血浆呈粉色,溶血治疗,一旦怀疑，立即停止透析。夹闭血管管路，不能回血（避免高钾血症）。预防高钾血症及严重贫血。寻找并除去病因。患者需住院观察，警惕高钾血症危及生命。,低血压 透析膜反应热源反应痉挛冠状动脉疾病溶血空气栓塞猝死,主要内容,空气栓塞,非常少见。多于中心静脉置管及透析管路相关。可引起胸痛、呼吸困难、血流动力学紊乱、神经系统症状及猝死。,空气栓塞危险因素,可出现于置管时、置管后以及拔管时导管破裂或连接处脱落。插管时针尖或导管内未能密闭导管鞘瓣膜自动封闭功能失功中心静脉导管拔出后持续存在的隧道在拔管或插管时患者深呼吸，增加胸腔负压低血容量，中心静脉压低直立体位，中心静脉压低，且空气易直接进入静脉循环,空气栓塞病理生理,Crit Care Med 1992; 20:1169.Ann Surg 1974; 179:479.,致死量300500ml，以100ml/s的速度进入。14g导管在5cm H2O压差时即可达到上述致死量。1中心静脉进入空气1ml/kg即可致死。2大气泡可阻塞肺血流，增加中心静脉压，降低肺动脉压及全身动脉压。小气泡可增加肺循环阻力、肺动脉压，及组织器官缺血。,空气,静脉循环,动脉循环,空气栓塞诊断,常为排除性诊断。心电图：窦性心律失常、右心大（P波高尖）、非特异性ST段及T波改变，及急性心肌缺血或梗死。胸片：常正常。可能合并肺水肿、肺动脉增粗。动脉血气：低氧及高CO2。实验室检查：可能PLT降低、CK增加。心脏彩超：可能合并急性右心扩大、肺动脉高压。对于高危病人，可持续心脏彩超监测。呼气末CO2监测：常降低