2014 咳嗽的诊治进展

中国咳嗽指南2014年版任对咳嗽的定义是，咳嗽是人体的防御性反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因素，但频繁而剧烈的咳嗽会严重影响患者的工作、生活和社会活动。咳嗽按时间分类：急性3周亚急性3-8周慢性8周按性质分类：干咳；湿咳、急性咳嗽的常见原因、普通感冒、急性气管支气管炎、需要胸部x光检查的急性咳嗽、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、体重减轻、急性咳嗽的诊断和治疗、普通感冒：临床表现为与鼻子相关的症状，例如流鼻涕、打喷嚏、鼻塞和流感的鼻后滴漏、喉咙刺激或不适，伴有或不伴有发烧。治疗：第一代抗组胺药减充血剂。适当使用镇咳药。急性咳嗽、急性气管支气管炎的诊断和治疗：指由生物或非生物因素引起的气管-支气管粘膜急性炎症。自限性全身症状可在几天内消失，但咳嗽和咳痰一般持续2 3周。治疗：抗生素、镇咳祛痰剂、支气管扩张剂、感染后咳嗽(感冒后咳嗽)是亚急性咳嗽的最常见原因。感染后咳嗽的临床表现为刺激性干咳或伴有少量白色粘液痰的咳嗽，可持续3-8周甚至更长时间。x光胸片显示无异常。感冒后咳嗽通常是自限性的，通常会自行缓解。治疗：1、短期应用中枢性镇咳药；2.抗组胺药H1受体拮抗剂；3.皮质类固醇激素。4.大环内酯类抗生素对支原体和衣原体有效。(1)咳嗽变异型哮喘(CVA) (2)上呼吸道咳嗽综合征(UACS，也称为PNDS) (3)嗜酸性支气管炎(EB) (4)胃食管反流性咳嗽(GERD)，咳嗽变异型哮喘，CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，没有明显的症状或体征如喘息和气短，但有气道高反应性。临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常较为严重，夜间咳嗽是其重要特征。寒冷、冷空气、灰尘、油烟等。容易诱发或加重咳嗽。CVA诊断标准，慢性咳嗽常伴有阳性支气管激发试验，对于夜间刺激性咳嗽或PEF变异率20%的支气管扩张症可有效消除其他原因引起的慢性咳嗽。CVA，抗炎：吸入糖皮质激素/短期全身激素口服白三烯受体拮抗剂解痉-b2受体激动剂白三烯调节剂缓释茶碱，CVA，用吸入表面激素治疗与哮喘治疗相同，且疗程为2-3m或更长。短期口服泼尼松10 20毫克/天，3 5天也可以考虑。咳嗽缓解后过渡到吸入皮质类固醇；吸入或口服2激动剂；孟鲁司特是一种白三烯受体拮抗剂，用于不适于激素治疗或治疗无效的患者。治疗时间不少于6-8周。鼻后滴漏综合征(PNDs)，定义：PNDS指以咳嗽为主要表现的综合征，由鼻腔疾病引起的分泌物回流至鼻后和咽喉，甚至回流至声门或气管。UACS上呼吸道咳嗽综合征(URCS)是慢性咳嗽的常见原因之一。除了鼻部疾病之外，上呼吸道咳嗽综合征的UACS还常伴有咽部、喉部和扁桃体疾病，如过敏性或非过敏性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。鼻炎/鼻窦炎上呼吸道咳嗽综合征(URCS)。URCS的临床表现除咳嗽和咳痰外，还可能包括常见的感冒症状：鼻塞和鼻腔分泌物增多。可能经常出现清咽、咽后粘液粘连和鼻后流感滴漏。过敏性鼻炎：鼻痒、打喷嚏、流鼻涕、眼睛发痒等。鼻窦炎的表现：粘液脓性或脓性鼻涕、疼痛(面部、牙痛、头痛)、嗅觉障碍等。过敏性咽炎的主要特征是咽部瘙痒和阵发性刺激性咳嗽。非过敏性咽炎常伴有咽喉痛、咽部异物或烧灼感。喉部炎症和新生物通常伴有声音嘶哑。URCS的临床表现和体征：变应性鼻炎的鼻粘膜主要表现为苍白或水肿，并可出现清晰或粘稠的鼻涕非过敏性鼻炎的鼻粘膜的主要特征是粘膜肥大或充血。一些患者口咽粘膜或附着在咽后壁的粘液脓性分泌物可能有鹅卵石样改变。过敏性咽炎的特征是咽部粘膜苍白或水肿，非过敏性咽炎的特征是咽部粘膜充血或/和淋巴滤泡增生。URCS病的诊断：(1)咳嗽是主要临床表现，有或无流感鼻后滴漏；(2)鼻咽喉基础疾病史；(3)鼻咽喉疾病治疗后咳嗽缓解。URCS的治疗取决于导致PNDS的潜在疾病。非过敏性鼻炎血管运动性鼻炎常年性鼻炎普通感冒，第一代抗组织胺减充血剂，URCS治疗，过敏性鼻炎鼻吸入糖皮质激素口服或吸入第二代抗组织胺可选择酮替芬等抗过敏药物短期口服激素，第一选择，慢性鼻窦炎初步治疗方案，抗革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌和厌氧菌的有效抗菌药物，急性不少于2周。对于慢性病，建议适当延长使用时间。长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎有治疗作用。第一代抗组胺药对慢性鼻窦炎有3周的疗效。第一代抗组胺药有一周的鼻腔减充血剂。鼻腔吸入糖皮质激素1周。第三代纤毛运动药物已经使用了3个月。内窥镜手术对治疗是必要的。嗜酸性支气管。1.定义：一种非哮喘性支气管炎，特征是气道中嗜酸性粒细胞浸润。呼吸道高度反应性和阴性。它是慢性咳嗽的重要原因，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗有良好的疗效。2.临床表现：主要症状是慢性刺激性咳嗽，这通常是唯一的临床症状。干咳或带有少量白色粘液痰的咳嗽可在白天或晚上咳嗽。有些病人对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感，而这些往往是咳嗽的诱发因素。EB的诊断：(1)慢性咳嗽，多表现为刺激性干咳，或伴有少量痰；(2)胸片正常；(3)肺通气功能正常，AHR气道高反应性为阴性，PEF呼气峰流速日变化率正常；(4)痰细胞学中嗜酸性粒细胞比例2.5%；(5)不包括其他嗜酸性粒细胞疾病；(6)口服或吸入糖皮质激素有效。对于电子束治疗，通常使用吸入糖皮质激素。二丙酸倍氯米松(每次250 500 g)或其他同等剂量的糖皮质激素每天使用两次，持续4周以上。建议采用干粉吸入剂进行初始治疗，并配合口服泼尼松，每日10 20 mg，疗程3 7天。胃食管反流性咳嗽是一种特殊类型的胃食管反流性疾病，GERD病是慢性咳嗽的常见病因。GERD，因加伊。how to investigated the patientwitchchronough . modmedaust 1993；36:5861，胃食管反流、慢性咳嗽、反流刺激呼吸道粘膜、咳嗽冲动、食管、气管支气管迷走神经、延髓咳嗽中心、影响器官、发病机制，目前认为由食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起主要作用。除了胃酸，少数病人还与胆汁反流有关。GERD的临床表现，典型的反流症状：胸骨后烧灼感、反酸、打嗝、胸闷等。临床上，许多GERD患者没有典型的反流症状，咳嗽是他们唯一的临床表现。咳嗽多发生在白天，呈直立姿势，伴有干咳或少量白色粘痰。GERD诊断标准，在8周的慢性咳嗽中对食管进行24小时监测，德美斯特评分12.70，重症急性胰腺炎75%，通过病史和相关检查，排除CVA病、EB病、呼吸窘迫综合征和其他疾病的抗反流治疗。GERD诊断治疗，服用标准剂量的质子泵抑制剂(如奥美拉唑20毫克，每天两次)，治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或明显缓解，GERD可被临床诊断。临床诊断线索，(1)患者有明显的进食相关咳嗽，如餐后咳嗽、进食性咳嗽等。(2)患者伴有GERD症状，如(4)抗反流治疗后咳嗽消失或明显缓解，GERD GERD可进行临床诊断和治疗，(1)生活方式调整，(2)抗酸剂：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂受体拮抗剂，(3)胃动力促进剂：如多潘立酮等。(4)药物治疗需要3个月以上，通常需要2 4周才能显示疗效。少数药物治疗失败的严重反流患者可能会考虑进行抗反流手术。其他慢性咳嗽病因的诊断和治疗，过敏性咳嗽、慢性支气管炎、支气管扩张症、支气管结核、ACEI咳嗽、支气管肺癌、心理性咳嗽、过敏性咳嗽，临床上一些慢性咳嗽患者有一些特应性因素，抗组胺药和糖皮质激素在治疗中有效，但不能诊断为哮喘、过敏性鼻炎或嗜酸性支气管炎，而这种咳嗽被定义为过敏性咳嗽。它们与过敏性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎和感冒后咳嗽的关系及异同需要进一步澄清。临床表现，临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、言语等易诱发咳嗽，常伴有咽喉瘙痒。通气功能正常，诱导痰细胞学中嗜酸性粒细胞比例不高。过敏性咳嗽的诊断标准，(1)慢性咳嗽。(2)肺通气功能正常，气道高反应性试验阴性。(3)具有下列适应症之一：过敏物质接触史；过敏原皮试阳性；血清总IgE或特异性IgE升高；咳嗽敏感性增加。(4)不包括CVA、EB、PNDs等原因引起的慢性咳嗽。(5)抗组胺药和/或糖皮质激素有效。过敏性咳嗽的治疗对抗组胺药的治疗有一定的效果。必要时可吸入或短期(3 5天)口服糖皮质激素。成人慢性咳嗽诊疗思路、病因诊断应遵循的原则、重视病史和体格检查(包括耳鼻喉科和消化系统)；根据病史，从简单到复杂选择相关检查。首先检查常见疾病，然后检查罕见疾病；不符合条件的，根据临床特点进行诊断治疗，根据治疗反应确定咳嗽原因，治疗无效时选择相关检查。合理的检查结合经验治疗是最好的治疗策略！诊断程序、咳嗽治疗原则、明确诊断、治疗原因；控制咳嗽症状的对症治疗；症状治疗和病因治疗应该同时进行！治疗，治疗无效需要从多方面分析原因：诊断正确，但治疗措施无效；多种原因同时存在，治疗不彻底。诊断错误，进一步分析以确