糖尿病心血管并发症

糖尿病心血管疾病,主要内容,糖尿病与心血管并发症糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点HbA1c及餐后高血糖与心血管并发症糖尿病心血管并发症的综合治疗,主要内容,糖尿病与心血管并发症糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点HbA1c及餐后高血糖与心血管并发症糖尿病心血管并发症的综合治疗,糖尿病：一种系统性疾病,National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes StatisticsComplications of Diabetes. (website) /health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp.,2型糖尿病自然病程与血管病变结局,尚在代谢正常状态 基因？ 环境？,代谢综合征胰岛素抵抗,进 展,结 局,启 动,心脑血管疾病肾病视网膜病变,血糖,胰岛素抵抗,细胞功能,缺血性心脏病,死亡率（%）,Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995; chap 11.,心血管疾病是糖尿病患者死亡的首要原因,其它心脏疾病,糖尿病,癌症,中风,感染,其它,UKPDS：新诊断T2DM患者已存在心血管病变,UKPDS 8：Diabetologia. 1991; 34:877-90,2型糖尿病患者心血管病发生率增加,任何心血管事件,中风,间歇性跛行,心衰,冠心病,心肌梗死,心绞痛,猝死,冠心病死亡率,年龄调整后的风险比1无糖尿病个体风险,*P0.1. P0.05. P0.01.P0.001,Kannel WB, et al. Am Heart J. 1990,120:672-6,糖尿病男性,糖尿病女性,年龄调整后的每千人年死亡率,Gu K et al. Diabetes Care 1998;21:1138-1145.,DM患者心脏疾病死亡率显著高于非糖尿病患者,29.9,19.2,男性,女性,糖尿病非糖尿病,所有心脏病,缺血性心脏病,男性,女性,11.5,6.3,23.0,7.1,11.0,3.6,糖尿病患者心梗后生存率显著低于非糖尿病患者,Sprafka JM et al. Diabetes Care 1991;14:537543.,主要内容,糖尿病与心血管并发症糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点HbA1c及餐后高血糖与心血管并发症糖尿病心血管并发症的综合治疗,糖尿病心血管危险因素,LDL，低密度脂蛋白；HDL，高密度脂蛋白；PAI-1，血浆纤溶酶原激活抑制物-1；VCAM-1，血管细胞粘附分子-1；ICAM-1，细胞间粘附分子-1,Joslin糖尿病学（中文版），第14版，人民卫生出版社，p906,糖尿病/胰岛素抵抗诱发心血管疾病的机制,糖尿病/胰岛素抵抗,高血压,高血糖,胰岛素作用受损,血脂异常,肥胖,内皮功能障碍 平滑肌细胞增生肥大血管炎症 内膜脂质堆积纤维化 高凝状态,动脉粥样硬化/血栓形成,Joslin糖尿病学（中文版），第14版，人民卫生出版社，p901,糖尿病致动脉粥样硬化的综合机理,糖尿病伴发动脉粥样硬化的危险因素（一）,血脂异常血脂异常是动脉粥样硬化的首要致病因素，可是冠心病的死亡率增加4倍。2型糖尿病的典型血脂变化是高甘油三酯（TG）和低LDL高血压伴高血压的糖尿病死亡率为不伴高血压糖尿病人群的4-5倍 高血糖高血糖是2型糖尿病大血管病变，特别是冠心病的危险因素。UKPDS显示，高血糖与CV并发症的危险性呈连续性相关关系,糖尿病伴发动脉粥样硬化的危险因素（二）,高胰岛素血症肥胖和2型糖尿病都有胰岛素抵抗伴继发的高胰岛素血症；腹型肥胖常作为预测冠心病的指标 微量白蛋白尿出现微量白蛋白尿使糖尿病心脑血管病得患病率和死亡率增加2-4倍 微量白蛋白尿不仅是肾脏受损的早期指标，也是心血管并发症的预测指标,糖尿病合并冠心病的临床特点（一）,发生年龄：T1DM可早发于30-40岁，T2DM多于50-60岁 症状不典型：心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭更为常见无症状冠心病可占2050不典型心绞痛，无症状心肌缺血（50-65%）、无痛性心肌梗死（42-54.5%）可有不典型症状：疲乏、胃肠道症状、劳力性呼吸困难等,陈灏珠主编，实用内科学（12版），人民卫生出版社，2005. p1028,糖尿病合并冠心病的临床特点（二）,心肌梗塞的死亡率和发生率高：糖尿病患者急性心肌梗塞得病死率为27-38.7%，比非糖尿病心悸梗塞高2-3倍 主要死于房颤、心源性休克 造影常见多支病变，狭窄程度重，多以复杂性病变为主糖尿病冠心病病人常伴心脏自主神经病变表现为静息心率加快，心电图R-R间期的变异较小,陈灏珠主编，实用内科学（12版），人民卫生出版社，2005. p1028,糖尿病患者多支病变比例明显高于非糖尿病患者,Joslin糖尿病学（中文版），第14版，人民卫生出版社，p1020,主要内容,糖尿病与心血管并发症糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点HbA1c及餐后高血糖与心血管并发症糖尿病心血管并发症的综合治疗,Khaw KT, et al. Ann Intern Med. 2004, 141(6):413-20,EPIC-Norfolk研究：心血管风险与HbA1c水平相关,UKPDS 35. BMJ,2000; 321:405-412,UKPDS：HbA1c每降低1，并发症相对风险的降低（）,HbA1c增高1%对于T2DM患者心血管事件影响,0.5,1.0,2.0,RR,1.18 (1.10-1.26),1.13 (1.06-1.20),1.16 (1.07-1.26),1.17 (1.09-1.25),心血管疾病,冠心病,致死性冠心病,中风,Selvin E, et al. Ann Intern Med. 2004:141:421-431,RIAD研究: 餐后血糖升高可增加IMT,Temelkova-Kurktschiev TS, et al. Diabetes Care 2000; 23: 1830-1834,Temelkova-Kurktschiev TS et al. Diabetes Care 2000; 23: 1830-1834,RIAD 研究:餐后血糖与IMT最直接相关,空腹血糖（OGTT）,1.3 (0.92-1.82),Not significant,30-分钟血糖,1.11 (0.80-1.56),Not significant,60-分钟血糖,1.48 (1.06-2.07),p0.05,90-分钟血糖,1.45 (1.03-2.02),p0.05,2-小时血糖,1.88 (1.34-2.63),p0.05,最高血糖值,1.47 (1.05-2.05),p0.05,血糖峰值,1.50 (1.08-2.10),p0.05,血糖 AUC,1.63 (1.16-2.29),p0.05,AUC= 曲线下面积,DECODA研究(n=6,817),Diabetologia 2004;47:38594.,空腹血糖 (mmol/L)经2小时血糖校正,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,6.1,6.16.9,7.0,p=0.83,心血管死亡多变量风险率,2小时血糖(mmol/L)经空腹血糖校正,7.8,7.811.0,11.1,p1.3mmol/LTG1.7mmol/L,靶目标,冠心病,等危症*,*等危症：未来10年中DM初次发生心梗的危险大于20=非DM患过心梗者10年内再发梗死的危险#有明显心血管并发症时，LDL1.8mmol/L,糖尿病患者调脂治疗目标(ADA 2008),Diabetes Care, 2008;31(Suppl. 1):S12-S54.,降低LDL胆固醇 - 首选：HMG CoA 还原酶抑制剂(他汀类) - 次选：胆汁酸结合树脂或非诺贝特升高HDL胆固醇 - 行为干预如减肥，体育运动及戒烟可能有效 - 控制血糖 - 除了烟酸（糖尿病患者应慎用）及贝特外，较难升高HDL降低甘油三酯 - 首先控制血糖 - 烟酸衍生物(吉非罗齐, 非诺贝特) - 大剂量他汀类对于高甘油三酯血症同时伴有高LDL胆固醇血症患者有中等效果 联合降脂 - 首选：改善血糖控制大剂量他汀类 - 次选：改善血糖控制他汀类苯氧酸衍生物（吉非罗齐, 非诺贝特） - 第三选择：改善血糖控制树脂类苯氧酸衍生物（吉非罗齐, 非诺贝特） 改善血糖控制他汀类烟酸（血糖密切监测） ,治疗成年糖尿病患者脂质紊乱的选择顺序,他汀类与烟酸合用（尤其是吉非罗齐和非诺贝特）可能有增加肌炎风险。,American Diabetes Association. Diabetes Care 26:S83-S86, 2003 .,糖尿病患者降压治疗要点,ACE抑制剂和小剂量利尿剂是糖尿病患者高血压首选的一线药物，可以预防心血管事件钙离子拮抗剂保护心血管并发症的作用尚有争议1型糖尿病、高血压和肾病患者抗高血压治疗最重要，ACEI对这些人群特别有益糖尿病患者高血压控制目标：美国国家高血压预防、检测、评价和治疗联合委员会（JNC-VI)：135/85 mmHgADA: 130/80 mmHg（尿蛋白每月超过1g的血压控制目标为125/75 mmHg）,Joslin糖尿病学（中文版），第14版，人民卫生出版社，p1026-7.,高血压和糖尿病执行工作组：降压达标治疗建议措施,Bakris GL,et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-61,其它针对发病机理的可能使用