小梁切除术的操作技巧与并发症的避免

青光眼小梁切除术的操作要点与并发症的避免,复旦大学附属眼耳鼻喉科医院孙兴怀,手术学基础 角巩膜缘的解剖,组织学的定义 手术学的定义 病理学的改变,角巩膜缘结构,角巩膜缘定义,手术学（活体外观） 前部半透明区（约1mm宽） 前弹力层止端到后弹力层止端的区域 后部白色巩膜区（约1mm宽） 后弹力层止端到巩膜突或虹膜根部（包含有小梁网和Schlemm管等结构）,眼外角巩膜缘形态,角巩膜（外）沟 角膜和巩膜过渡区的环行浅凹 （由于角膜与巩膜的曲率半径不同而形成） 球结膜止端与Tenon筋膜止端之间 （难以辨别出沟凹，只有手术切开和翻转 球结膜后才易识别） 是重要的内眼手术切口标志,角巩膜缘手术解剖,前部 角膜和巩膜组织交叠区，呈半透明 的灰蓝色区带 从该区后界垂直切入眼内，切口在Schwalbe线或其稍后处（相当于小梁网的前部无功能区） 后部 主要为小梁网及Schlemm 管，深埋于巩膜内沟中 表层巩膜瓣剥制后如Schlemm管充血 时更容易识别该区带，为非穿透小梁术 关键部位,角巩膜缘临床病理,熟悉正常眼的解剖结构 个体差异（男、女；儿童、老年人） 正确选择内眼切口的部位病理状况下角巩膜缘的变异 原发性婴幼儿型青光眼 眼球扩大，角巩膜缘扩张；发育不良 原发性闭角型青光眼 上方房角粘连关闭最早、最明显 切口应适当前移,青光眼治疗方式的选择,药物激光习惯性与先进性、科学性手术一线治疗 first-line补充治疗 adjunctive 有效性青光眼病情的控制安全性损伤最小，危险最小,青光眼经典的手术方式,小梁切除术（+抗代谢药物）滤过，眼外引流 房角房水引流功能障碍的大多数患眼,青光眼的术前准备,内容：青光眼类型（房角），严重程度（眼压、视功能） 可能并发症的预测和防范措施 术前谈话和患者知情同意 （手术目的是控制眼压、保护视野，手术风险、减缓紧张心理） 术前眼压的控制及术后目标眼压设定 药物的应用：抗青光眼药及抗炎症药 预防感染药物 镇静药物 清洁术眼,小梁切除术麻醉及注意点,全身麻醉 手术安全性选择（儿童、不能配合局麻的患者等） 眼压的影响（麻醉程度、药物）局部麻醉 球后麻醉：尽量不用，尤其是晚期管状视野眼 球旁麻醉：较球后麻醉更安全（减压阀手术） 结膜下麻醉：适用于大多数患者，安全有效 表面麻醉：损伤最小，与患者承受度有关,小梁切除术步骤及注意点,局部麻醉 表面点滴+结膜下浸润 常用药物 地卡因/倍诺喜？ 利多卡因/布比卡因 注射部位 针孔对结膜瓣的影响 球筋膜下，“水”分离作用,小梁切除术步骤及注意点,眼球固定 上直肌牵引 出血、直肌和结膜等损伤 结膜瓣高度受限 眼心反射 角膜缘牵引 角膜损伤（撕裂、穿孔） 缝针、缝线要求高 无任何牵引 无损伤，对手术者要求高 要求患者配合,小梁切除术步骤及注意点,结膜瓣 （厚薄 高低 大小） 角膜缘为基底 手术后滤过理想，渗漏发生率较低 角结膜缘组织损伤少（干细胞、房水静脉） 术中应用抗代谢药对角膜影响小 手术后患眼相对舒适 不足： 手术操作相对麻烦，结膜瓣高度有要求，上直肌损伤可能,小梁切除术步骤及注意点,结膜瓣 穹窿部为基底 操作方便，省时间 组织损伤少 不足：术后滤过不理想，易发生渗漏 角结膜缘组织损伤 术中应用抗代谢药易影响角膜 术后眼部不适感（缝线刺激）,小梁切除术步骤及注意点,球筋膜年轻患者丰富 滤过通道易于瘢痕化 （有应用抗代谢药指证）年老患者单薄，甚至缺如 滤过泡易于下坠，脱垂在角膜表面手术切除与否 远期的滤过效果没有差异如果滤过区域球结膜有破损，可用球筋膜修补,小梁切除术步骤及注意点,止血 原则上完全、充分，但尽量减少损伤 （保障滤过通道功能的重要措施之一）水下电凝方式最优止血区域较巩膜瓣要大2mm在作巩膜瓣前完成，以免巩膜瓣收缩充血明显的术眼，麻醉药中加肾上腺素 （可引起瞳孔散大）,小梁切除术步骤及注意点,巩膜瓣 位置 避开结膜瓣破损、瘢痕处 形态 梯形、长方、三角、圆弧形 大小 与小梁切除的大小有关 45mm2巩膜瓣，11.52.53mm2小梁切除 厚度 1/31/2巩膜，与目标眼压有关（薄低） 塑型性（复位好，减少滤过过畅） 巩膜床 平整、光滑，止血彻底 （减少滤过道瘢痕）,小梁切除术步骤及注意点,小梁切除 位置 角巩膜缘透明与不透明交界处 开角青光眼后移0.5mm 闭角据房角粘闭状况适当前移 切除部分居中 两侧离巩膜瓣边缘至少0.51mm,小梁切除 大小 理论上直径0.3mm的通道足以代偿整个生理性房水 引流，但要考虑组织愈合及生物阻力等因素 形态 外口与内口一致 避免内口“活瓣” 方法 剪切，咬切 方式 从后前，操作方便； 从前后，可准确切除小梁,小梁切除术步骤及注意点,小梁切除术步骤及注意点,虹膜周边切除 大小 大于小梁切除口（略微上提于巩膜床平面剪除； 上提过多虹膜切除孔太大） 形态 圆弧形（剪刀平行于角巩膜缘） 三角形（剪刀垂直于角巩膜缘） 虹膜膨出 在根部剪一小口，缓解后房压力 恢复虹膜 瞳孔居中、圆，前房见到周切孔，小梁切 除口没有虹膜组织粘附 出血 根部撕裂，粘连组织分离，睫状突损伤 （棉签/含肾上腺素棉签压迫1分钟）,小梁切除术步骤及注意点,巩膜瓣复位 缝合松紧适当，瓣边缘对位均一 （前房及时形成与房水滤过量之间平衡） 用干棉签拭后房水缓缓渗出为宜 （避免前房形成迟缓与滤过不足） 采用调节缝线、周边角膜穿刺注液 10/0尼龙线（刺激性小，组织反应轻） 线结拉入针道内，防止戳穿球结膜 （避免异物感、结膜瓣漏、感染危险）,小梁切除术步骤及注意点,结膜瓣复位 要求水密缝合（与巩膜瓣缝合要求不同） 角膜缘为基底： 筋膜与结膜分别缝合为好，尤其应用抗代谢药者（ 对位好，切口不易漏，解剖复位，再次手术易于打开） 球结膜薄者需缝挂于上方球筋膜组织（以防滤过泡下坠） 球结膜水肿者注意： 避免牵拉切割，多束绞合线为好,小梁切除术步骤及注意点,术毕处理检查术眼状况 前房深浅 瞳孔与虹膜周切孔形态 结膜瓣与滤过泡 缝线状况 晚期患眼的视力等,小梁切除术步骤及注意点,术毕用