2015乙肝防治指南解读

2015慢性乙肝防治指南解读,2020/5/23,2,HBV感染过程,一、病原学,cccDNA-共价闭合环状DNA,2020/5/23,3,HBV基因组结构,一、病原学,2020/5/23,4,全球20亿曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5亿我国属HBV感染高流行区，一般人群HBsAg阳性率为9.09%，接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51%HBV主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播；日常工作或生活接触一般不会传染HBV；经吸血昆虫传播未证实,二、流行病学,2020/5/23,5,免疫清除期,非活动或低复制期,再活动期,不治疗但应检测,免疫耐受,需治疗,不治疗但应检测,需治疗,HBV携带者HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBVDNA+ALT肝活检-,三、自然史,HBeAg(+)慢乙肝HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBVDNA+ALT/AST+肝活检+,HBeAg(-)慢乙肝HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBVDNA+ALT+肝活检+,非活动状态HBsAg携带者HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBVDNA-ALT/AST-肝活检-,2020/5/23,6,2020/5/23,7,急性HBV感染,慢性乙肝,肝硬化,肝癌,失代偿期肝硬化5年病死率70-86%,代偿期肝硬化5年病死率14-20%,青少年和成人期5-10%,12-25%,5年,6-15%,5年,25-30%婴幼儿期,三、自然史,2020/5/23,8,发生肝硬化的高危因素包括：病毒载量高、HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复地波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg阳性患者的肝硬化发生率要高于HBeAg阴性者HBV感染是HCC的重要相关因素。肝硬化患者发生HCC高危因素包括：男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续肝脏炎症、持续HBeAg阳性及HBVDNA持续高水平等,三、自然史,2020/5/23,9,乙型肝炎疫苗预防-自2005年6月，我国新生儿HBV疫苗接种完全免费-乙肝疫苗接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿和高危人群。全程共3针，按照0、1、6个月程序-新生儿要求在出生后24hr内接种。单用疫苗阻断保护率87.8%，联合HBIG保护率95-97%-接种后有抗体应答者保护效果一般至少持续12年,四、预防,2020/5/23,10,意外暴露HBV后预防-血清学检测：立即检测HBsAg、抗-HBs、HBV-DNA、ALT等，并在3和6个月内复查-主动和被动免疫：（1）接种过疫苗，抗-HBs10mIU/ml，不处理。（2）接种过疫苗，抗-HBs10mIU/ml，抗-HBs水平不详；未接种过疫苗：注射HBIG200-400IU，同时在不同部位接种第1针乙肝疫苗20g（0，1，6个月）,四、预防,2020/5/23,11,对患者和携带者的管理-诊断急性或慢性乙肝时，向疾病预防控制中心(CDC)报告，家庭成员检测乙肝。-慢性HBV携带者及HBsAg携带者，随访观察-乙肝患者和携带者的传染性，主要取决于血液中HBVDNA水平，与血清ALT/AST或胆红素水平无关,四、预防,2020/5/23,12,传播途径预防-严格消毒；严格防止医源性传播；注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品；进行正确性教育；对HBsAg阳性孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会,四、预防,2020/5/23,13,（1）乙肝五项及滴度（2）HBV-DNA、基因型和变异检测（3）生化检查：肝功能、凝血、胆碱酯酶（4）肝纤维化非侵袭性检查：瞬时弹性成像（5）影像学：彩超、CT、磁共振（6）病理学诊断：G炎症S纤维化,五、实验室检查,2020/5/23,14,乙肝或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/或HBVDNA仍阳性者，可诊断为慢性HBV感染,六、临床诊断,慢性乙型肝炎,隐匿性乙型肝炎,乙型肝炎肝硬化,携带者,慢性HBV携带(耐受),非活动性HBsAg携带,HBeAg(+),HBeAg(-),慢性HBV感染,代偿期,失代偿期,HBsAg(-)，HBVNDA(+),根据肝功能损害程度分为轻度/中度/重度,分为活动期/静止期,ALT正常,2020/5/23,15,介绍：乙肝实验室检查异常程度参考指标,2020/5/23,16,理想的终点：停药后HBsAg消失，伴或不伴HBsAg血清学转换满意的终点：HBeAg阳性停药病毒转阴，转氨酶正常，HBeAg血清学转换；HBeAg阴性病毒转阴，转氨酶正常基本终点：治疗期间病毒学应答,七、治疗的总体目标,2020/5/23,17,抗病毒治疗的一般适应证：HBeAg(+)者HBVDNA105拷贝/ml；HBeAg(-)者HBVDNA104拷贝/mlALT2ULN；如IFN治疗，ALT10ULN，TBIL2ULN对于持续HBVDNA阳性，达不到上述标准者，符合以下之一，抗病毒治疗：炎症和纤维化2级1ULNALT2ULN,年龄30岁，肝穿刺活检G2S2，无创肝硬度检查有纤维化。ALT正常，年龄30岁，有肝硬化或HCC家族史，肝穿刺活检G2S2，无创肝硬度检查有纤维化。有肝硬化,八、抗病毒治疗的一般适应证,2020/5/23,18,干扰素抗病毒疗效的预测因素-HBeAg阳性：治疗前高ALT水平；HBVDNA2108拷贝/ml；基因型A或B；基线低HBsAg水平；肝组织炎症坏死G2。其中治疗前HBVDNA、ALT水平是预测疗效的主要因素-治疗12周的早期病毒学应答对预测疗效也很重要,九、干扰素治疗,2020/5/23,19,干扰素治疗的监测和随访-治疗前应检查：生化学指标，包括ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能；血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规；病毒学标志，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBVDNA的基线状态或者水平；对中年以上患者，应作心电图检查和测血压；排除自身免疫性疾病；尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)检测以排除妊娠,十、干扰素治疗,2020/5/23,20,干扰素治疗的监测和随访-治疗过程中应检查：开始治疗后的第一个月应每1-2周检查1次血常规，以后每月检查1次直至治疗结束；生化学指标，包括ALT、AST等，治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；病毒学标志，治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBVDNA；其他，每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标；应定期评估精神状态,十、干扰素治疗,2020/5/23,21,干扰素的不良反应及其处理-流感样症候群：发热、寒战、头痛、肌肉酸痛等-一过性骨髓抑制：外周血中白细胞和血小板减少如NEU绝对计数0.5109/L，PLT25109/L，应停药-精神异常：表现抑郁、妄想症、重度焦虑等症状-干扰素可以诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病-其他少见不良反应：肾脏损害、心血管并发症等,十、干扰素治疗,2020/5/23,22,干扰素治疗的禁忌证-绝对禁忌证：妊娠、精神病史、未控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前NEU计数1.0109/L和PLT计数50109/L-相对禁忌证：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、TBIL51mol/L特别是以间接胆红素为主者,十、干扰素治疗,2020/5/23,23,恩替卡韦（ETV）替诺福韦酯(TDF)拉米夫定(LAM)阿德福韦酯(ADV)替比夫定（LdT）,十一、核苷(酸)类似物治疗,2020/5/23,24,应用核苷(酸)类似物治疗时的监测和随访-治疗前：ALT、AST、BIL、ALB等；HBeAg、抗-HBe和HBVDNA基线状态或水平；根据病情需要，检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等无创肝纤维化检查条件允许，治疗前后肝穿刺活检-治疗中：生化学指标治疗开始后每月一次连续次，以后随病情改善可每3个月一次；病毒学指标治疗开始后每3个月检测一次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBVDNA；根据病情需要，检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等,十一、核苷(酸)类似物治疗,2020/5/23,25,2020/5/23,26,应用核苷(酸)类似物治疗推荐意见-HBeAg阳性，HBVDNA阴转，ALT正常，HBeAg血清学转换，再巩固治疗3年（6个月复查1次）可停药。-HBeAg阴性，HBsAg消失，HBVDNA检测不到，巩固1年半，每6个月复查，保持不变，考虑停药-但对肝硬化或肝功能失代偿患者，不可轻易停药,十一、核苷(酸)类似物治疗,2020/5/23,27,治疗结束后随访-停药后3月内，每月1次，之后每3月1次，至少1年。-ALT正常，DNA阴性，每年检测1次-ALT正常，DNA阳性，每半年检测1次-肝硬化3个月检测,十一、核苷(酸)类似物治疗,2020/5/23,28,慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者-慢性HBV携带者：每3-6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查-非活动性HBsAg携带者：一般不需治疗，每6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查一旦出现ALT2ULN且同时HBVDNA阳性，可用IFN或核苷(酸)类似物治疗,十二、抗病毒治疗的推荐意见,2020/5/23,29,无应答或应答不佳应用免疫抑制剂-对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂(特别是肾上腺糖皮质激素)治疗的HBsAg阳性者，即使HBVDNA阴性和ALT正常也应在治疗前1周开始抗病毒治疗，化疗和免疫抑制剂治疗停止后，继续治疗6个月,十三、特殊人群抗病毒治疗的推荐意见,2020/5/23,30,HBV和HCV合并感染的患者HBV和HIV合并感染的患者乙肝导致的肝衰竭：ETV、TDF乙肝导致的HCC,十三、特殊人群抗病毒治疗的推荐意见,2020/5/23,31,肝移植患者-应于肝移植术前开始服用ETV或TD，术中无肝期加用HBIG，术后长期服用和小剂量HBIG，并根据抗-HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔，但理想的疗程有待进一步确定,十三、特殊人群抗病毒治疗的推荐意见,2020/5/23,32,儿童患者-12岁以上慢性乙型肝炎患儿，其普通IFN治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为3-6MU/m2，最大剂量不超过10MU/m2,十三、特殊人群抗病毒治疗的推荐意见,2020/5/23,33,妊娠相关情况男性，干扰素停6个月，可生育。核苷类似物，证据不足。女性，建议抗病毒结束6个月之后；意外怀孕，终止妊娠，服用LdT、TDF、LAM，继续治疗，服用ETV、ADV，换用LdT、TDF，继续治疗；妊娠期间CHB，LdT、TDF抗病毒；免疫耐受，HBVDNA2*106iu/ML,24-48周，LdT、TDF、LAM，产后1-3个月，停药后可哺乳。肾功能损害：替比夫定和恩替卡韦,十三、特殊人群抗病毒治疗的推荐意见,2020/5/23,34,小结,预防：意外暴露，表面抗体滴度10iu,不详，HBIG，乙肝疫苗（0,1,6）治疗指证：HBeAg(+)者HBVDNA105拷贝/ml；HBeAg(-)者HBVDNA104拷