心律失常5

心律失常,峥,心律失常概念：,由于心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度与激动次序的异常而使心脏活动的规律发生紊乱,心脏的传导系统,心传导系统的特殊心肌细胞具有：,自律性兴奋性传导性收缩性,心律失常机制,自律性异常窦房结自律性最高：60100次/分房室交接区次之：4060次/分希氏束以下自律性较低：2540次/分 各部位心肌细胞自律性发生改变或某一异位起搏点取代窦房结成为主导节律，即可形成心律失常。,心律失常机制,传导异常传导障碍：传导减慢和传导阻滞传导途径异常：预激综合征折返激动：多见于快速型异位性心律失常,心律失常的分类,快速心律失常： 期前收缩（早搏） 心动过速 扑动、颤动缓慢心律失常： 窦性心动过缓 传导阻滞,心电图组成,心电图各波段正常时限,窦性心律,计算心率,室性期前收缩,提早出现的宽大畸形QRS波群QRS波群时限常0.12sQRS波群前无相关P波；其后的T波方向常与QRS波群主波方向相反期前收缩后常有完全性代偿间歇,窦性停搏,规则的P-P间期中出现一长P-P间期长P-P间期与正常P-P间期不成倍数,阵发性室上性心动过速,频率150-250次/分，节律规则QRS波形态正常逆行P波常不易辨认，P波与QRS波群关系恒定,室性心动过速,连续3个或3个以上的室性期前收缩，频率大多100-250次/分QRS波群宽大畸形，其后ST-T波与QRS主波相反,心房颤动,P波消失，代之以间隔不均匀、振幅不等、形状不同的f波，频率350600次/分QRS波群间隔绝对不规则QRS波形态一般正常,心室颤动,P-QRS-T波群完全消失，代之以连续的形态、波幅、间隔绝对不规则的小振幅波动，频率大多在250-500次/分心电活动常在数分钟后消失,二度型房室传导阻滞,P-R间期固定，可正常或延长部分P波后QRS波群脱落，常呈2:1或3:1脱落QRS波群形态一般正常,三度房室传导阻滞,缓慢心室率，一般为20-60次/分P-P间隔相等，R-R间隔相等，P波与QRS波群无关 P波频率大于QRS波频率QRS波群形态可正常或增宽畸形,心律失常的治疗-药物治疗,第类 膜抑制剂：膜稳定作用，阻滞Na+通道，从而减慢传导，延长有效不应期减低自律性,备注：,利多卡因 给药方法：负荷量1-2mg/kg，3-5分钟iv 维持量1-2mg/min 1 小时内最大用量不超过4.5mg/kg美西律 宜与食物同服以减少消化道反应,第类 肾上腺素受体阻断剂：减低或阻断交感神经对心脏的作用，延长房室结传导时间,第类 阻滞K+通道：延迟复极时间，控制心室率,可达龙因血管刺激性大，外周静脉用药极易发生静脉炎，因此如长期应用推荐中心静脉给药；如为外周静脉用药需严密观察穿刺血管局部皮肤情况并记录。如患者外周静脉用药发生静脉炎需立即更换穿刺部位，静脉炎部位予以喜疗妥外敷，无喜疗妥可用50%硫酸镁冷湿敷索他洛尔：随剂量增加，间断扭转室速的发生率上升，应监测ECG变化，QTc0.5秒应考虑减量或暂停。低钾低镁可加重其毒副作用,第类 Ca2+通道 阻断剂：阻断Ca2+通道的开放，减低传导速度，延长有效不应期,其他抗心律失常药物,腺苷用于终止室上性心动过速 2秒内静推 半衰期短，1-2秒效果消失 不良反应：窦停、房室传导阻滞洋地黄类 控制房颤的心室率,缓慢性心律失常的药物治疗,盐酸异丙肾上腺素山莨菪碱阿托品,心律失常的治疗-非药物治疗,1、体外电复律和电除颤2、导管消融治疗3、器械植入4、外科手术,用高压直流电短暂经胸壁作用或直接作用于心脏，使正常和异常起搏点同时除极，恢复窦房结的最高起搏点,阻断引起心动过速的折返环路，消除异位兴奋灶,包括心脏起搏器治疗和植入型心律转复除颤器（ICD），通过发放电脉冲或电击心脏达到治疗目的,通过外科手术切除异位兴奋灶或心动过速生成、维持与传播的组织，从而根治某些心律失常,心律失常的护理评估（一）,一般资料：年龄 性别 工作性质 经济情况 家族史 既往史 过敏史 生活方 式等健康史： 1）评估患者引起心律失常的原因 新陈代谢需要量的增加 如：饮酒 咖啡 发热 情绪激动 剧烈运动等 血容量突然减少 如：失血性休克 全身性感染 药物的副作用 如：洋地黄中毒 抗心律失常药物引起的心律失常作用 其他药物副作用引起的心律失常 电解质紊乱 如：低血钾 高血钾等 心脏本身气质性病变 如：冠心病 风心病 心肌病 充血性心衰等 其他系统疾病 如：甲亢或甲减 呼衰导致的严重低氧血症或高碳酸血症 机械性刺激 如：开胸手术 气管插管 插入各种导管等 触电、溺水等 肿瘤转移到心脏,心律失常的护理评估（二）,健康史 2）既往有关心律失常的记录 ： 发作时间、 次数、就 医及转复情况 3）近期服用抗心律失常药物的名称、效果、副作用 4）是否行电复律、起搏器植入术、射频消融术及外科 手术治疗等，效果如何临床表现及体征：观察询问患者心律失常引起的症状（心悸 头晕 乏力 黑蒙 晕厥 胸闷痛 呼吸困难）及程度、持续时间及给患者生活带来的影响,心律失常的护理评估（三）,辅助检查：ECG 、持续心电监测 、24小时动态心电图 及一些特殊的检查（食管内心电图 食道心脏调搏检查 心内心电图）及实验室检查（血气 电解质 血药浓度 风湿因子 心肌酶等）心理社会评估：大部分心律失常会影响血流动力学，使患者有各种不适的感受，严重者有濒死感，从而产生焦虑、恐惧、挫败感。因此要评估焦虑、恐惧及挫败感的程度，另外还需评估患者的应急能力及适应情况,心律失常的护理(一),心理护理：做好解释工作，消除顾虑和悲观情绪休息：对功能性心律失常的患者，鼓励其维持正常规律的生活和工作，注意劳逸结合。严重心律失常疾病发作时，嘱其绝对卧床休息饮食：避免刺激性食物饮料及饱食，应少食多餐，清淡易消化。心功能不全应限制钠盐的摄入。应用利尿剂者，应鼓励其多进食含钾的食物,心律失常的护理(二),吸氧：缺氧可加重心律失常，根据血氧饱和度调节氧气的浓度和流量病情观察：监测脉搏、心律/率和血压，密切观察有无胸闷、心悸、呼吸困难、心绞痛及阿-斯综合征发作的症状，发现异常及时报告医生予以处理,心律失常的护理（三）,心电监护：有助于诊断、治疗、观察疗效及判断预后对各种心律失常均应积极查找病因及诱因，进行针对性治疗抢救配合：准备抢救仪器（除颤器 心电图机 心电监护仪 临起等）抗心律失常药物和抢救药物 做好抢救准备用药护理：遵医嘱用药，注意给药途径、剂量、速度等。口服按时按量/静脉心电监护下缓慢给药。观察用药中/后心律/率、血压、脉搏、呼吸、意识的变化介入的治疗及护理:见后详述,心律失常的健康指导,预防诱发因素 吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动、情绪激动、焦虑、忧郁及失眠均可诱发心律失常。保持稳定情绪 劳逸结