襄汾抗血小板

遵循指南和共识规范ACS患者的抗血小板治疗,急性冠状脉综合征的定义,急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes, ACS) 是指因冠状动脉血流突然受阻而发生的急性心肌缺血发作的现象。包括不稳定型心绞痛，急性非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）。ACS的病理特点是动脉粥样硬化斑块破溃或撕裂，继发不同程度血栓闭塞血管所致。,ACS的病理生理学不同的血栓、不同的临床表现,Fuster V et al NEJM 1992;326:310318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46,脂质池巨噬细胞内部 张力外部切变力,Mural 血栓(UA / NSTEMI),阻塞性血栓( STEMI ),斑块,破裂,血栓,动脉粥样硬化血栓形成,遵循指南和共识规范ACS患者的抗血小板治疗,为什么需要抗血小板治疗抗血小板治疗获益如何抗血小板治疗需要关注的问题,Platelet Activation,Thrombus,Injury,Platelet Aggregation,Thrombin Generation,Thrombin Activity,血小板是病理血栓形成的最重要罪犯因子,血小板激活在ACS急性期血栓形成中的作用,周玉杰, 葛均波, 韩雅玲. 防栓抗栓现代治疗策略. 人民卫生出版社. 2006.Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.,胶原暴露,组织因子,血栓,斑块破裂内皮损伤,血管收缩,血小板活化,血小板粘附、聚集、释放,凝血酶IIa,凝血酶原II,凝血瀑布,纤维蛋白原,纤维蛋白,PF3,血流减慢,血块收缩,坚固,PTCA后罪犯病变不稳定性持续 6个月,Ueda Y, Asakura M, Yamaguchi O, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38(7):1916-22.,85例PTCA治疗AMI患者(有或无溶栓)，于第1、6、18月随访血管镜，结果显示罪犯病变斑块愈合过程可持续6个月：罪犯病变黄色斑块至第18个月仍长期存在，提示斑块不稳定性持续至第6个月罪犯病变血栓比例有明显下降，但第18个月血栓进一步增加,近80%ACS患者存在罪犯病变外破裂斑块,Rioufol G, et al. Circulation 2002;106:804-8.,24例初发ACS患者IVUS结果显示：破裂斑块发生率平均为2.08处/人 (0-6处)，不同ACS类型间无显著差异79%患者在罪犯病变外、70.8%在罪犯血管外及12.5%在三支冠脉中，发现存在 1处破裂斑块，,罪犯病变与非罪犯病变引起再发事件的概率相当,697例ACS患者，给予成功的PCI和完善的后续治疗，平均随访3.4年，观察主要不良心血管事件*。结果显示，罪犯病变(原始治疗部位)与非罪犯病变导致再发事件的概率相当(12.9% vs 11.6%)其中，近60%再发事件均发生于随访第1年,*指心源性死亡、心脏骤停、MI、或因不稳定心绞痛或心绞痛恶化住院,Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, et al. N Engl J Med. 2011;364(3):226-35.,罪犯病变外破裂斑块13个月愈合率仅30%,罪犯病变外破裂斑块数为1.67处/人(1-4处)平均随访13个月，罪犯病变外破裂斑块完全愈合*率仅30%，其中仍有47%为黄色斑块；提示，斑块愈合非常缓慢，且愈合斑块的重复破裂不能排除,罪犯病变外斑块未行任何介入治疗，ASA+噻氯匹定/西洛他唑治疗至少6个月。* 斑块完全愈合的定义为新生内膜覆盖及血栓和复杂斑块(表面不规则，包括裂隙、碎瓣和溃烂)消失,Takano M, Inami S, Ishibashi F, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45(5):652-8.,遵循指南和共识规范ACS患者的抗血小板治疗,为什么需要抗血小板治疗抗血小板治疗获益如何抗血小板治疗需要关注的问题,抗血小板药物分类及作用机理,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAR,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,GP IIb/IIIa拮抗剂,抵克力得氯吡格雷新型ADP阻滞剂,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,西洛他唑,摄取,血小板活化途径与抗血小板药物,沙雷格酯,Vorapaxar,阿司匹林临床研究的荟萃分析：抗血小板治疗显著降低心血管事件发生风险,ATT协作组的2009年荟萃分析显示阿司匹林二级预防：降低严重心血管事件发生风险19%(p0.00001)降低主要冠脉血管事件发生风险20% (p0.00001)降低缺血性卒中发生风险22% (p=0.04),Lancet, 2009: 1849-60,CURE研究设计-UA/NSTEMI患者,The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2001,345:494-502.,国际多中心、前瞻性、随机双盲平行对照临床研究,主要终点：心血管死亡，非致死性心梗、卒中,阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗获益显著,CURE研究：其中7985例(64%)UA/NSTEMI患者接受药物治疗，余4577例接受血运重建(PCI和/或CABG)治疗波立维300mgLD/75mgMD+ASA组比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著降低:,Fox KA, Mehta SR, Peters R, et al. Circulation. 2004;110(10):1202-8.,RRR=20%,(P0.05),12个月心血管死亡/非致死性心梗/卒中,药物治疗UA/NSTEMI患者,RRR=18%,(P120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I, 证据级别B）,再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa, 证据级别B),3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa, 证据级别B),冠脉造影诊断,药物治疗,PCI,CABG,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,直接PCI抗栓治疗,CLASS I1.直接PCI前应给予阿司匹林162至325毫克。 证据：B2.PCI术后应继续阿司匹林，时间不限。证据：A,直接PCI抗栓治疗,3.应在直接PCI过程中或术后尽早给与STEMI患者负荷剂量的P2Y12受体抑制剂。4.直接PCI置入支架（BMS或DES）的STEMI患者，应给予1年的P2Y12抑制剂维持剂量治疗。,直接PCI抗栓治疗,CLASS a1.直接PCI治疗后，患者适宜每日服用81mg阿司匹林而非较高的维持剂量。证据：B2.在服用普通肝素（UFH）的STEMI患者进行直接PCI治疗（无论是否植入支架或氯吡格雷预治疗）时，适宜开始静脉糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂治疗，如阿昔单抗（证据等级A）、高剂量替罗非班丸剂（证据等级B）或双片剂埃替非巴肽。证据：B,非PCI能力的医院再灌注治疗,CLASS I1.在无禁忌证时，当预期直接PCI不能在FMC120分钟内实施时，应在缺血症状发作12小时内进行溶栓治疗。证据：ACLASS a存在PCI禁忌症和PCI不起作用的时候，如果在发病12至24小时内有临床和/或心电图上的缺血证据出现，大面积的心肌处于梗塞危险或血流动力学不稳定，那么对STEMI患者进行溶栓治疗是合理的。证据：CCLASS ST段压低患者不能进行溶栓治疗，除非怀疑后壁心肌梗死或出现与aVR导联ST段抬高相关的梗塞。证据：B,溶栓药物,替奈普酶:3050mg溶于10ml生理盐水静脉推注。体重60kg，剂量为30mg；体重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg。 瑞替普酶:10U溶于5-10ml注射用水，2min以上静脉推注，30min后重复上述剂量。 阿替普酶:全量100mg 90min加速给药法:首先静脉推注15mg,随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注。,溶栓时抗血栓治疗,Class I1.接受溶栓治疗的STEMI患者应给予阿司匹林（负荷剂量162-325mg）和氯吡格雷（年龄75岁负荷剂量75mg）证据A2.接受溶栓治疗STEMI患者继续口服阿司匹林（证据：A）和氯吡格雷（每天75mg），应持续至少14天（证据：A），最好长达1年（证据：C）。,溶栓时抗血栓治疗,Class I1.接受溶栓治疗再灌注的STEMI患者应接受抗凝治疗为至少48小时，且住院天数持续达8天或达到在栓塞部位血运重建为止为最佳。证据：A 推荐方案包括：a.普通肝素：静脉推注和输液给药，使48小时内或至血运重建后，APTT达到正常值1.5-2.0倍。证据：Cb.依诺肝素：根据年龄，体重，和肌酸酐清除率给药，给予静脉注射，然后在15分钟内通过皮下注射, 直至住院天数持续达8天或达到在栓塞部位血运重建为止。证据：Ac.磺达肝癸：初始剂量静脉注射2.5毫克，如果估计的肌酐清除率大于30毫升/分钟，然后在24小时内由每日皮下注射给药，持续住院时间达8天或直至血运重建。证据：B,择期介入治疗（延迟有创治疗，Delayed Invasive Management ）,冠脉动脉造影在早期接受溶栓治疗或未接受再灌注治疗的患者中的运用推荐等级I级 STEMI满足以下任意一条者，可通过心导管术及冠脉造影术完成血运重建： 1.首发症状演变而来的心源性休克或急性严重心力衰竭患者（证据：B） 2.出院前无创性心肌缺血评估为中到高危（证据等级：B）3.住院期间休息状态下或轻微活动后诱发心肌缺血（证据等级C）,溶栓治疗后转移到PCI能力的医院,推荐等级IIa级 1.再灌注失败或溶栓后再次闭塞患者，有再行冠脉造影行血运重建的指证，在可能的情况下应尽快进行。（证据等级：B） 2. 溶栓治疗后病情平稳的STEMI，出院前有行冠脉造影指证。在可能的情况下应尽快进行，24小时内最佳，但应避免在溶栓后的最初2-3小时内。,非ST抬高急性冠脉综合征,2011版ESC指南推荐的NSTE-ACS诊疗路径,Step 1: 初始评估Step 2: 明确诊断 & 危险分层GRACE评估缺血风险CRUSADE评估出血风险Step 3: 介入治疗策略介入治疗: 72h紧急介入治疗策略: 首诊后120min 之内进行早期介入治疗策略: 首诊后24h 内进行初始药物保守治疗策略Step 4: 血运重建治疗模式Step 5: 出院及出院后管理: 12个月 P2Y12受体拮抗剂治疗,ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236,BM J. 2006;online,38985.646481.55,ACS患者的危险评估标准“GRACE ACS风险模型”,网页版计算器/grace/,可以从iphone的app store和安卓系统的电子市场下载免费的GRACE risk 计算器,GRACE 评分入院（院内）,Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.,手工计算得分最终确定死亡风险,GRACE 评分入院（出院后6个月）,手工计算得分最终确定死亡风险,Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.,早期风险评估-风险积分系统,TIMI危险评分总分：0-7分低危：0-2分中危：3-4分高危：5-7分,CRUSADE评分，准确评估患者出血风险,出血风险的评估是决策过程的重要组成部分,CRUSADE评分越高，患者出血风险越高,Subherwal S, Bach RG, Chen AY, et al.Circulation 2009;119;1873-1882,GRACE危险评分可准确预测ACS患者院内临床结局,按GRACE评分对GRACE研究人群进行分层发现：高危患者临床结局更差：院内死亡为13%，显著高于低危（1.2%）和中危患者(3.3%)，c统计值为0.85；死亡或再梗发生率也显著高于低危或中危患者（21%vs10%、12%）高危患者不良事件发生率显著更高，卒中发生率为1.3%，卒中或大出血发生率为5.1%,Heart,2007,93:177-182,2010年GRACE英国-比利时亚组长期随访验证：GRACE评分高危者10年死亡风险是低危者的6.36倍,Fox KA, Carruthers KF, Dunbar DR, et al. Eur Heart J. 2010 ;31(22):2755-64.,低危,中危,高危,存活概率,时间(天),与低危比较：高危：HR 6.36 (95%CI:4.95-8.16), P0.0001中危：HR 2.14 (95%CI:1.63-2.81), P0.0001,ACS危险分层对治疗策略的影响,国内外权威指南推荐，通过危险分层：急性期有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略 (保守或介入治疗)对于STEMI患者：应该积极进行再灌注治疗，PCI能有效降低STEMI总体死亡率对于NSTEACS患者：中高危患者，建议选择早期PCI治疗；低危者，建议早期保守治疗在病情相对稳定后采取更为个体化的长期二级预防治疗,无论急性期采用何种治疗方式，所有ACS患者均建议氯吡格雷+阿司匹林的双联抗血小板治疗最好12个月,中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2009;37(1):4-25.急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.,NSTEMI-ACS的PCI,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）,择期PCI,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）,PCI术后双联抗血小板药物应用持续时间,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）,Gao R, Patel A, Gao W, et al. Heart. 2008;94(5):554-60.,中国的现状，多数ACS患者接受药物治疗，后续长期二级预防治疗需更规范,中国CPACS研究表明，即使是院内高死亡风险的STEMI患者仅40%行PCI治疗，UA/NSTEMI患者的比例更低，多数患者接受药物治疗,CPACS研究，即中国急性冠脉综合征临床路径研究，第一期研究(2004.9-2005.5)从全国18个省、51家医院前瞻性地调查了2973例ACS患者的诊断、危险分层及处理的现状。,-阿司匹林-非血运重建患者,ACS患者拟行CABG术前不停药；不能耐受或禁忌使用阿司匹林患者，可长期使用氯吡格雷75 mg/d替代。并发消化道溃疡或消化道出血的高危ACS患者，给予胃肠道保护治疗。,2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识,-氯吡格雷-非血运重建患者,2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识,-糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议-非血运重建患者,出血危险较高患者慎用或禁忌用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，监测血红蛋白和血小板计数,2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识,特殊人群抗血小板治疗-长期抗血小板与抗凝治疗联合应用,2009年中国经皮冠状动脉介入治疗指南2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识,49,中国ACS患者院内接受双联抗血小板治疗极不充分,Gao R, Patel A, Gao W, et al. Heart. 2008;94(5):554-60.,CPACS=中国急性冠脉综合征临床路径研究（the Clinical Pathways for Acute Coronary Syndromes in China）,中国ACS患者出院后双联抗血小板治疗依从性下降明显,25%,21%,6.5%,7.8%,5.4%,患者治疗率(%),Bi Y, Gao R, Patel A, et al. Am Heart J. 2009;157:509-516.e1.,出院后随访12月，双联抗血小板药物使用率不足20其中，氯吡格雷治疗率下降最为明显，不及出院时的1/2,遵循