心律失常的治疗方案

心律失常的危险程度分析及其防治原则,第三军医大学西南医院心血管内科 舒茂琴,第一部分心律失常危险程度分析 1.发生的原因及其诱因 2.什么样的心律失常,1.复习传导系统与左右心脏,正常心电图各波形的意义：心率6090bpm；ST段下移不超过0.05mv，上移不超过0.10mv；P-R间期0.120.20s；QRS 小于0.12s； QT间期0.36s048s,2.正常心电图,3.心律失常的概念：心脏激动的起源异常或和传导异常称为心律失常,心 律 失 常,激动起源异常,激动传导异常,窦性心律失常,异位心律,早搏心动过速扑动和颤动,生理性,病理性,传导途径异常预激综合征,窦房 房内房室 室内,4.病因或诱因分析,心肌病变如何？急性心肌损伤：如AMI、严重心肌炎，危险性最大慢性心肌病变：如OMI、心肌病、心绞痛或各种原因引起的大心脏或LVEF小于40%，比较危险结构性心脏病：如瓣膜病、先心病、高血压，危险度较低正常心脏：一般不危险（非持续性室速以下的心律失常几乎均为良性）诱因怎样？低钾、低镁等电解质紊乱？洋地黄中毒？有无甲亢或肺部疾病？,急性心肌梗死最容易发生恶性心律失常,心肌梗死造成： 心输出量减少心衰、低血压 心脏电生理不稳定心律失常,前壁心肌梗死存在显著ST段抬高 （表现为 “墓碑”样 R波）,常见心电图异常,下侧壁心肌梗死出现 I、aVL、V1和 V2导联的对应性改变,常见心电图异常,陈旧性心肌梗死出现长期持续性ST段抬高和T波倒置,常见心电图异常,缺血性胸痛患者显著的ST段下移,常见心电图异常,不稳定性心绞痛患者广泛的ST段下移,常见心电图异常,下壁和前壁导联的病理性Q波,常见心电图异常,瓣膜狭窄或流出道梗阻容易发生心律失常或猝死,如二尖瓣/或三尖瓣狭窄、主/肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、Fallot 4或3,肺动脉高压或肺动脉栓塞,左心室肥厚伴劳损,常见心电图异常,瓣膜关闭不全或左右室之间异常分流引起的明显心脏扩大也容易合并心律失常,房缺、室缺和动脉导管未闭、瓣膜关闭不全等 -引起心脏容量负荷增加,动脉粥样硬化存在潜在风险,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破裂和血栓形成,心肌梗死,缺血或出血性中风,危重的下肢缺血,临床无症状,猝死,稳定性心绞痛、间歇性跛行、TIA,不稳定性心绞痛,5.心律失常类型-哪种心律失常？,1）是早搏还是心动过速/或过缓？2）是室上性还是室性？3）有无血液动力学异常？,（1）心血管系统的结构功能,动脉 心输出量 收缩心脏 舒张静脉 静脉回流,心输出量（CO）=每搏量（SV）X心率（HR）心率（HR）是调控CO的主要因子（约70%）心室收缩和舒张是调控SV的主要因子（ 约70%）房室之间、左右心室之间的协调对维持心输出量具有重要作用，心室收缩起主要作用（60%70）,（2）影响心输出量的主要因素,心率（尤其是心室率）快慢是的最关键因素心率4045bpm以下或超过160180bpm危险P波和QRS之间的关系QRS波的宽度QRS波增宽见于室性心律失常、预激或束支阻滞,（3）阅读心电图顺序,第一：频率和节律（心室率和心房率） 第二：P波和QRS波的关系第三：QRS波等各种波的间期,第一看心率节律（两个律）节律整齐： R-R或P-P间期为0.4s，心率为60/0.4=150bpm,1）方向：P、QRS和T波方向基本一致2）振幅：P波 0.25mv，胸前导联R波 2.5mv，肢体导联R 2.0mv，T波同导联R的1/8，Q波同导联R的1/43）时相：P波和QRS波0.12s，Q波0.04s,第二看P波与QRS波的关系,第三测定各种间期（包括QRS波）P-R间期0.120.20s；QT间期0.36s048sST段下移不超过0.05mv，上移不超过0.01mv,正常12导联心电图,室早二联律,常见心电图异常,房性早搏,常见心电图异常,II导联,常见心电图异常,？,？,什么样的心律失常？,常见心电图异常,常见心电图异常,多形性室速恶化成心室颤动,常见心电图异常,严重的窦缓(心率40bpm很少见）窦性停搏4.4s后产生交界性逸搏,常见心电图异常,常见心电图异常,II度I 型房室阻滞,II度II型房室阻滞,III度房室阻滞：心房和心室之间相互无传导、心房和心室收缩完全无关。P波与QRS波无关、心房率超过心室率。,III度阻滞：His束起搏产生窄的QRS波