齐书英B室性心律失常的急诊判定与处理

白求恩国际和平医院齐书英,室性心律失常的急诊判定与处理,室性心律失常的急诊判定和处理,处理室性心律失常是急诊科和心内科医生的一个重要任务，涉及各科医师近年来有关室性心律失常急诊处理的观点有部分新进展如何遵从指南并运用于急诊实践是目前的重要课题,有关急诊心律失常处理的指南,2010-2011心律失常指南更新年 ESC心房颤动处理指南 美国ACC/AHA/HRS房颤指南更新（2011） AHA/ERC心肺复苏与急救指南 欧洲复苏理事会复苏指南 AHA/ACCF预防院内尖端扭转性室速建议 -2010中国专家获得性长QT综合征的防治建议 -心肺复苏2011中国专家共识心律失常紧急处理专家共识2013以上指南涵盖了心律失常急诊处理的全部内容,心律失常紧急处理专家共识2013,我国首部心律失常紧急处理专家共识-,心律失常紧急处理专家共识 目的和背景,目的：普及心律失常抢救知识推动心律失常紧急处理规范治疗聚集四大学会权威专家中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心律分会中国医师协会循证医学专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会广泛征集临床意见：2012年2月开始筹备，历时1年，经3次核心专家讨论会、10次全国专家意见征询会，收集2000多名临床医生意见于2013年5月中华心血管病杂志正式发表,心律失常紧急处理的总体原则,首先识别和纠正血液动力学障碍其次纠正与处理基础疾病和诱因 衡量获益与风险兼顾治疗与预防心律失常本身的处理,QRS波是否规整,是,否,原则一 识别和纠正血液动力学障碍,电复律,QRS波是否规整,评估患者血液动力学状况,室性心动过速室上性心动过速伴束支阻滞室上性心动过速伴旁路前传诊断不清的宽QRS心动过速,心房颤动伴束支阻滞预激伴心房颤动多形室性心动过速,心房颤动,室上性心动过速房性心动过速心房扑动,QRS宽度0.12秒,是,否,血液动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等,稳定,不稳定,异位心动过速,原则二 纠正与处理基础疾病和诱因 -首要顾及治疗的主要矛盾,心律失常紧急处理时经常遇到的情况，如：平时心动过缓，发生快速房颤心律失常时血压低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常药，存在心衰处理原则：首先顾及主要矛盾方面， 即当前对患者危害较大的方面,举例：急性心肌梗死伴心律失常,拟行PCI，但发生了持续室速，室颤心律失常处理优先一旦稳定，抓紧时机安排去导管室拟行PCI，有室早做好发生恶性心律失常的处理预案立即安排PCI不可因处理室早而耽误PCI的安排，一般不建议采用抗心律失常药进行恶性心律失常的预防,原则三 衡量获益与风险,对危及生命的心律失常：多考虑对患者的有效性挽救生命采用较为积极的措施对相对稳定的心律失常：多考虑风险，用药的安全性治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙,原则四 兼顾治疗与预防,心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。根本措施包括：加强基础疾病的治疗控制诱发因素结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物如有适应证，建议射频消融或起搏治疗,心律失常紧急处理的病史采集流程,情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检边询问边抢救病史采集和体检要突出重点： 既往有无心脏病？ 既往有无类似发作？ 本次发作的时间？ 体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰,原则五 对心律失常本身的处理,血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录，大致确定心律失常的种类终止心律失常 改善症状,急性期抗心律失常药物的应用原则,根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律等。序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑。,心肺复苏与心律失常处理 获得性长QT与尖端扭转性室速,主要是室性心律失常的处理基本理念和处理措施没有大的变化药物的使用方法有少许变化,心肺复苏时心律失常的处理,心 脏 骤 停,包括以下四种心律失常：心室颤动无脉性室性心动过速无脉电活动心脏停搏成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤其他ACLS和复苏后管理措施目前尚无证据,立即启动CPR（C-A-B）并持续进行，同时给氧，监测以核实心律尽早电除颤（最大电量）药物（第二位）：静脉途径，肾上腺素每35分钟给1mg；顽固室速室颤用胺碘酮；无或不能用胺碘酮可用利多卡因；Tdp给硫酸镁气管插管治疗可逆原因基本措施是CPR和电除颤，不应受到其他措施的影响,无反应无呼吸或异常呼吸（仅为叹气样呼吸）,呼叫急救系统取来除颤器,检查脉搏：10秒内确定有无脉搏,开始C-A-B，每30次胸外按压给予2次人工呼吸并循环进行,除颤器到位,除颤1次，立即继续CPR 2分钟,立即继续CPR 2分钟每2分钟检查心律一次直至ACLS人员到场或患者能动,检查是否为可除颤心律,确定脉搏,无脉搏,可除颤,不可除颤,高质量CPR至少100次/min按压深度至少5cm在每次按压后要允许胸廓完全回弹尽可能减少中断胸外按压避免过度通气,人工呼吸10-12次/分每2分钟再次检查脉搏,心肺复苏2011中国专家共识医务人员成人基础生命支持流程,无反应无呼吸或异常呼吸（仅为叹气样呼吸）,呼叫急救系统取来除颤器,检查脉搏：10秒内确定有无脉搏,高质量CPR至少100次/min按压深度至少5cm在每次按压后要允许胸廓完全回弹尽可能减少中断胸外按压避免过度通气,开始C-A-B，每30次胸外按压给予2次人工呼吸并循环进行,除颤器到位,无反应无呼吸或异常呼吸（仅为叹气样呼吸）,呼叫急救系统取来除颤器,检查脉搏：10秒内确定有无脉搏,高质量CPR至少100次/min按压深度至少5cm在每次按压后要允许胸廓完全回弹尽可能减少中断胸外按压避免过度通气,除颤1次，立即继续CPR 2分钟,立即继续CPR 2分钟每2分钟检查心律一次直至ACLS人员到场或患者能动,可除颤,检查是否为可除颤心律,开始C-A-B，每30次胸外按压给予2次人工呼吸并循环进行,除颤器到位,无反应无呼吸或异常呼吸（仅为叹气样呼吸）,呼叫急救系统取来除颤器,检查脉搏：10秒内确定有无脉搏,除颤1次，立即继续CPR 2分钟,立即继续CPR 2分钟每2分钟检查心律一次直至ACLS人员到场或患者能动,高质量CPR至少100次/min按压深度至少5cm在每次按压后要允许胸廓完全回弹尽可能减少中断胸外按压避免过度通气,检查是否为可除颤心律,开始C-A-B，每30次胸外按压给予2次人工呼吸并循环进行,除颤器到位,检查脉搏：10秒内确定有无脉搏,可除颤,不可除颤,人工呼吸10-12次/分每2分钟再次检查脉搏,无反应无呼吸或异常呼吸（仅为叹气样呼吸）,呼叫急救系统取来除颤器,除颤1次，立即继续CPR 2分钟,立即继续CPR 2分钟每2分钟检查心律一次直至ACLS人员到场或患者能动,高质量CPR至少100次/min按压深度至少5cm在每次按压后要允许胸廓完全回弹尽可能减少中断胸外按压避免过度通气,检查是否为可除颤心律,开始C-A-B，每30次胸外按压给予2次人工呼吸并循环进行,除颤器到位,检查脉搏：10秒内确定有无脉搏,心律失常紧急处理专家共识 2013,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,胺碘酮在急诊心律失常中的应用,如何判定静脉胺碘酮的疗效？胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应仅以终止效 果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往 需要到口服维持量时才能看出效果如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚 持使用胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用,胺碘酮应用的注意事项,不同病人用量、反应均不同，要因人而异要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，最好用输液泵注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药用药期间，应该进行心电图监测每日常规做心电图，测量各项参数定期测定电解质每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用 量和累计总量（每日合计用量之和）,胺碘酮的应用用药记录表,TdP与多形性室速,1966年，法国Dessertenne根据心电图特征而首先提出扭转性室速（TdP）的概念TdP是一种特殊类型的多形性室速一般多形性室速与TdP的根本区别：是否伴有QT间期延长，并有间歇依赖现象 -不伴有QT延长者诊断为多形性室速 -伴有QT延长诊断为TdP二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,TdP与多形性室速处理流程,间歇依赖现象,长间歇,长间歇后的Tu波,短间歇,短间歇后的Tu波,长间歇,长间歇后Tu，并诱发Tdp,长QT综合征伴T波电交替,QT=0.60.8s,QT=0.6s,Tdp短阵发作,Tdp持续发作,获得性长QT综合征的原因,心源性 心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），心肌缺血，心肌炎，低体温代谢性 电解质紊乱（ 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，神经性厌食症或贪食症，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食神经源性 脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病，人类免疫缺陷疾病,药源性长QT,药物引起的QT间期延长已经引起了空前的注意药物引起QT延长和扭转性室速成为用药安全性关注的最重要的问题已有一些药物因为有QT延长和扭转性室速的报道而撤市美国FDA发布了指南（S7B），要求所有药品在上市前都要进行对QT间期影响的试验。所有药品在早期临床试验中都要进行全面QT试验，以确定后期试验的变化（E14）我国在药品审评中也开始要求进行这方面的试验,可引起QT延长的药物,可引起QT延长的药物,中药安全吗？,在鱼腥草、刺五加、茵栀黄、双黄连, 香丹注射液, 清开灵, 葛根素, 复方丹参, 柴胡, 茵栀黄等中药注射剂出现不良致死亡反应据悉，我国有130多种中药注射剂，每年用药多达3亿人次，每年销售额达170亿元人民币。2005年全国中药销售额最多的前8位都是中药注射剂；全国21个省市1412家医院，中药采购额最高的20种，中药注射剂占16种，且前5名都是中药注射剂,根据相应指南或专家建议，分析患者致QT间期延长的危险因素，并进行危险分层。对获得性QT间期延长的高危患者，除积极纠正危险因素外，应进行QTc间期监测，以防TdP的发生。,长QT引起扭转性室速的诊治要点,长QT引起扭转性室速的首要处理：停用一切可能延长QT的药物,2006年指南：I类推荐A级证据反复询问患者最近用药的病史：穷追不舍审查患者现在正在使用的药物 -所有药物：是否有延长QT的作用 -对不了解的药物，需要查阅说明书 要考虑药物清除半衰期的作用，特别是肝肾功能对药物代谢的影响考虑药物与代谢因素的协同：如胺碘酮与低血钾,长QT致TdP急诊处理：补钾补镁,推荐静脉注射硫酸镁 (IIa,B)：无论血镁水平如何，静脉注射2.5g硫酸镁均是终止TdP的一线药物，必要时可重复注射（发作不严重者可0.51g/h维持静脉点滴，直至TdP减少和QT间期缩短至500ms以内。发作频繁且不易自行转复者，可先予12g稀释后缓慢静脉注射） 除非合并高血钾，否则都应补钾TdP患者，血钾应补至4.5-5.0mmol/L (IIb,C),长QT致TdP急诊处理：提高心率,临时起搏：心率慢及有长间歇者，以90-110次/分连续起搏临时起搏可能需要数日，待纠正了其他致QT间期延长的因素后可逐渐减慢起搏频率直至停用等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素，异丙肾上腺素210g/分静脉滴注，根据心率升高程度调整用量，一般需将心率提高到90次/min以上；阿托品1mg静注。药物不宜使用过久，一旦起搏即停用,对获得性QT间期延长合并TdP不推荐使用任何抗心律失常药。,对获得性长QT和TdP的认识,获得性长QT和TdP是可以预防和治疗的恶性心律失常，如果正确识别和处理，患者可以避免发生严重心律失常并得到救治。鉴于其可以发生在任何医疗单位和科室，因此有必要加强教育，提高所有医务人员对此的认识，掌握必要的急救知识。同时要加强预防观念，及时识别高危患者和预警心电图，