2016小讲课椎间孔镜

,脊柱微创椎间孔镜,纪志盛骨科西区2016-08-08,微创-相对概念,微创,OppenheimerJH,DecastroI,McdonnellDE.Minimallyinvasivespinetechnologyandminimallyinvasivespinesurgery:ahistoricalreview.J.NeurosurgicalFocus,2009,27(3):E9.,世界微创脊柱技术发展史,世界脊柱微创发展,经皮内窥镜下腰椎间盘切除术Percutaneousendoscopiclumbardiscectomy-PELD,YeungEndoscopicSpinesystemYESS,TransforaminalEndoscopicSpineSystemTESSYS,ThomasHoogland,AnthonyYeung,两种技术特点比较,微创手术设备,椎间孔解剖,椎间孔是节段性脊神经出椎管及供应椎管内软组织和骨结构的血管及神经分支进入的门户。侧隐窝外侧的骨性通道（4壁2口）,内口:硬膜囊、行走神经根外缘及相邻椎弓根内缘连线,外口：与周围组织关系复杂，上下为横突根部上下缘，前为安全三角区域，后为多裂肌筋膜覆盖的骨纤维孔。,椎间孔解剖,椎间孔解剖,椎间孔解剖,椎间孔影像学解剖,椎间孔影像学解剖,椎间孔影像学解剖,椎间孔影像学解剖,骨性解剖的辨识（可见）软性组织的辨识（部分可见）神经组织的辨识（难于可见）,三维空和二维空间的转换,L3/4三维空间转换,L4/5三维空间转换,L5/S1三维空间转换,神经根走形,适应症及禁忌症,术前的准备及评估,穿刺路径规划,手术器械和设备选择,术前的思考,学习曲线-怎么选择病例,手术入路流派问题,穿刺点穿刺方向穿刺角度,椎间孔镜狙击枪,原则避开出行根穿刺至椎管减压走行根,椎间孔镜的手术流程,穿刺扩孔及建立工作通道,内镜下操作,X线透视定位穿刺定位针扩张通道逐级扩张椎间孔植入工作套管放入内镜持续水冲洗内镜下操作缝合切口,体位,跪式,俯卧,侧卧,确定穿刺点,A线:后正中棘突连线,B线:C臂机定位，上终板的体表投影线,C线:穿刺点旁开棘突的距离平行线,D线:C臂机定位，穿刺头倾角（水平夹角）的体表投影,BC线的确认,一般建议：L3/48-10cm,L4/510-12cm,L5/S112-14cm影像学测量:以突出物为靶点，根据标尺，在影像学图片上测量穿刺点旁开后正中棘突连线距离压棒法：患者腰部髂棘上凹陷下压，并测量其到后正中棘突连线的距离，若为10cm，则L4/5穿刺点旁开棘突连线距离为10cm，L3/4旁开距离为8cm（10-2cm），L5/S1为12cm（10+2cm）,穿刺点距离椎间隙平面确定,腰椎正位C臂机透视上显示，抓钳的影像为上关节突尖端到椎体后上缘的连线，抓钳和旁开棘突距离线（D线）的交点为进针点。,C臂机透视的要求,侧位透视：上下终板成一条线上下关节突成三角形椎间孔清晰呈耳朵状,D线定义：C臂机透视正位片，椎体上终板中点到上关节突尖部的连线为标准的D线,穿刺角度,TESSYS椎间孔镜技术推荐：头倾角（与水平面的夹角）L3/425-35，L4/530-40，L5/S140-50背倾角（与垂直面的夹角）：30-40,穿刺技巧,4线法确定三个穿刺参数：旁开棘突中线的距离（C线）椎间隙平面正位克氏针（B线）向头侧倾斜角度-正位克氏针（D线）向背侧倾斜角度（未知）,18号穿刺针沿D线到达上关节突尖端后方的骨性组织后，逐渐加大向背侧角度，滑过上关节突尖端腹侧，进入椎间孔,理想穿刺位置穿刺,理想穿刺的标准：侧位透视显示：穿刺针从上关节尖端到椎体后上缘正位透视显示：穿刺针经上关节突腹侧穿过椎间孔进入中央椎管区,骨钻椎间孔成形术,术前,术后,4/5/6/7/8mm骨钻磨除上关节突少量骨质，插入工作通道，操作过程中用C臂X线透视，侧位工作套管尖端到椎体后上角，正位到达棘突中线,内镜下操作,镜下定位12点为上关节突黄韧带行走神经根位置，6点为椎间盘，3点、9点为尾端和头端寻找行走神经根工作通道转向尾端，寻找神经根，再转向头端，游离行走神经根神经根减压松解摘除脱垂、游离的髓核组织切除部分硬化增厚的后韧带和纤维环切除钙化组织切除骨赘组织,减压到什么程度,神经根自然复位回落神经根表面血管充盈神经根充盈、增粗神经根搏动纤维环松弛直腿抬高运动时神经移动镜下神经根松解范围足够患者主观症状消失,至理名言：核磁上有的术中一定有，核磁上没有的术中可能有，至少把核磁上有的东西拿掉，不忘初心。尽可能保留功能结构，纤维环，黄韧带，后纵韧带,多种评价指标,PELD常见并发症,神经损伤,术后感觉异常，肌力减弱，发生率1-9%穿刺针偏上刺激N、套管挤压N，髓核拖拽刺激N侧方穿刺太过水平射频损伤，椎管内神经区域，射频低于25W为宜，采用点式，避免连续烧灼局麻-术中疼痛。心慌大汉-交感神经链的刺激？避免麻醉过深-及时与病人沟通解剖结构变异,减压不彻底,突出物残留，髓核再脱出髓核残留2-6%初期发生，缺乏经验（适应症的选择，入路选择通道未建好，灵活性不好，器械合理正确使用，镜下结构的识别，探查神经根-手术结束指针）术中摘除不彻底必要时及时更改入路或改为开放手术，不要勉强下台,术后复发,发生率：5-15%定义：术后症状缓解或消失，至少1-2月后，又出现症状高危因素：老年患者，肥胖、modic改变的患者、脱出患者预防：尽量摘除脱出碎裂髓核。善于分辨镜下结构，术后腰围外固定1个月，3个月内避免剧烈活动处理：再次手术治疗微创和开放,硬膜囊撕裂,发生率0.5-1.5%，紧密缝合伤口直接穿破侧路扩孔损伤马尾损伤-男性患者需注意颅内高压（头疼，颈部疼痛，惊厥，癫痫）如果发生头疼，颈肩痛应尽快结束手术，避免惊厥发生类脊髓高压症：硬脊膜破裂引起，水压过高，常常误认为诱发心脏病，低血糖，表现为心慌心悸大汗，恐慌，患肢麻木、会阴区麻木，下肢肌力障碍。半小时1小时缓解。安定、激素、降压、降低水压,感染,表现椎间盘炎椎间隙感染术后几天或数月出现剧烈腰背痛，活动后加重，要考虑可能发生感染一般无下肢疼痛白细胞不明显，ESR及CRP升高MRI可做出诊断必要时动态MRI,感染原因操作不当，手术无菌环境，铺单不规范器械刷洗不干净，消毒不规范等离子刀头反复使用，低温消毒，头内藏污纳垢术中损失肠管后污染椎间盘致医源性感染,血管损伤与血肿形成,发生率0.2-2.9%硬膜外血肿有事需要手术干预腹膜后腰大肌血肿原因：穿刺损伤节段血管分支，镜下器械损伤椎管内静脉丛，反复穿刺损伤椎间孔外组织凝血功能？术中止血，射频,腹腔脏器损伤,穿刺中损伤内脏器官（肠管、肾脏、输尿管）或腹腔避免穿刺针与套管穿刺时过于水平或超过椎体前缘,器械断裂,DanielHkimetal，曾于腰椎激光