2016变更管理培训

变更管理,中海油（南通）港口有限公司2016年5月,前言变更管理是企业风险控制工作的重要内容，是做好各类风险管控工作的重要手段，是企业安全标准化风险管理要素（3风险管理3.6变更）重点内容，应明确职责，建立健全企业变更管理制度和保证制度有效执行的管理体系，我们应努力做好各类变更的管控，以最大限度地降低、消除因变更活动所带来风险，保证各类风险均处于可承受范围内。以下就有关内容与各位共同进行学习和交流。,目的,主要内容:第一部分、为什么要推进变更管理？第二部分、变更管理的定义与分类第三部分、变更的流程和步骤第四部分、变更管理中应注意的问题,一、为什么要推进变更管理？,安全经验分享,1974-Flixborough事故,本次爆炸事故发生在1974年6月1日下午,英国Flixborough镇Nypro公司：一套环己烷氧化装置发生泄漏，泄漏物料形成的蒸气云发生爆炸。事故导致工厂内28人死亡、36人受伤，周围社区也有近600人受伤。爆炸摧毁了工厂的控制室及临近的工艺设施。工厂周围的设备遭到极大破坏，大火燃烧了10天才扑灭。,1974-Flixborough事故,这起灾难性的事故是由工艺系统的临时变更所引起的。事故装置是生产尼龙的一个工段，通过氧化环己烷生产环己酮和环己醇混合物。工艺过程包括六个串联的反应器，后一个反应器比前一个安装得低一些物料依靠重力作用逐级流经下游每一个反应器。图1是这些串级反应器的工艺流程示意图。正常情况下反应器的操作条件是150和0.9MPa。,1974-Flixborough事故,在事故发生两个月以前（同年3月27日），工厂发现第5级反应器有一道垂直的裂纹并出现渗漏，于是决定拆除该反应器进行维修。为了继续维持工厂生产，决定用一条直径20in(500mm)的临时管道连接第4级和第6级反应器，临时管道与反应器之间用膨胀节相连接，并用脚手架支撑起临时管道，请参考图2。,1974-Flixborough事故,执行上述改变时，工厂的机械工程师辞职离开了工厂，接替他的人还没有到位。负责设计、安装临时管道的维修人员仅仅在车间的地板上用粉笔勾画出草图，就算完成了设计，没有经过详细的审查就安装成了图2所示的样子。这些参与工作的维修人员没有意识到这项工作已经超出了他们的专业能力，在设计、安装该临时管道时，他们没有考虑压力条件下膨胀节承受的径向应力、管道和其中物料的质量以及物料在管道内流动时的振动情况。1974年6月1日16点53分，临时管道上的膨胀节突然破裂，在极短时间内泄漏了约40t易燃的工艺物料，随即形成一个直径约100200m的蒸气云团。蒸气云与空气形成可燃性的混合物，被着火源引燃后发生爆炸。爆炸造成附近控制室内的18名操作人员、现场的9名操作人员和1名送货司机死亡；大火燃烧了10天才扑灭。如果事故发生在正常工作日，伤亡数字会更大，因为平时有200余人在工厂现场工作。,1974-Flixborough事故,事故原因：发生本次事故的一个重要原因是工厂缺乏管理工艺系统变更的制度，没有对发生变更的工艺系统进行适当的审查，也没有人监督和批准相关的变更。变更管理制度的缺失，使得未经审查的变更顺利地通过设计、安装和投产。工厂缺乏机械工程师，参与变更任务的人员缺乏培训和足够的经验，他们没有认识到这种对工艺系统的改变可能造成的严重后果。,1974-Flixborough事故,英国安全卫生委员会指派重大事故预防专家TrevorKletz全面调查事故发生的原因和提出了解决方案。关键问题：工厂缺乏管理工艺系统变更的制度，没有对发生变更进行审查、监督、批准。两个贡献：一个是HAZOP一个是英国政府根据他的建议建立了两个机构安全卫生委员会和安全卫生执行局。,1974-Flixborough事故,提出了三项预防事故的策略：（1）确定危害作业场所；（2）为预防重大事故而采取控制措施；（3）为降低事故的破坏性而采取减缓措施。英国政府为此出台了一系列的管理制度，其中1974年的劳动安全卫生法形成了英国现行的安全卫生立法框架。根据这个框架，英国建立了两机构安全卫生委员会和安全卫生执法局，以保证安全卫生法规和各项条例的实施。,1974-Flixborough事故,本次事故曾引起广泛的社会关注，也间接催生了欧洲的工艺安全法规，即Seveso指令。1976年后开始在石化行业获得运用。1992年，OSHA在其颁布的工艺安全管理（PSM）中将“变更管理”作为其中的要素之一，以法规的形式要求相关企业加强对变更的管理。著名的工艺安全专家TrevorKletz对应该吸取的教训进行过较全面的总结：（1）爆炸事故表明，工厂需要建立一套管理系统来控制工艺设施的变更，包括临时的变更。对工艺设施进行变更前，需要由有经验的人进行系统的危害分析，确认变更是否符合原来的设计标准、是否会产生不良的后果。,1974-Flixborough事故,（2）尽量减少物料在工艺系统中的存量。在本次事故的装置中，包含有400t环己烷，事故发生时，泄漏了约40t。根据本质安全的策略，预防着火、爆炸和有毒物泄露事故的最好办法是减少这些危险物料的储存量或它们在工艺系统中的滞留量。（3）在本次事故中，工厂的控制室被摧毁，导致大量人员伤亡，它提醒我们在工厂布置和控制室设计时，需要充分考虑如何在事故发生时保护操作人员，以减少伤亡。（4）公司需要聘用有经验的工程师，并且建立适当的机制发挥他们的专长，为事故预防提供充分的技术支持。,中国炼化企业最早引进使用这样的做法。AQ/T3034化工企业工艺安全管理实施导则第4.9条提出了变更管理要求；GB/T24001、GB/T28001等标准都提出来变更管理要求。AQ3013-2008危险化学品从业单位安全标准化通用规范第5.6.5条、江苏省危险化学品企业安全生产标准化评审标准（试行）（苏安监2011202号）第3.6项均提出了变更管理的要求。上级公司的HSE管理体系中对变更管理提出了要求。公司制定了变更管理程序、变更管理制度,8人死亡1人重伤直接经济损失452.78万元,再看一起事故：(XX石化223事故),聚乙烯装置运行不正常，系统压力升高，致使劣质玻璃视镜破裂，导致大量乙烯气体喷出，溢出的乙烯又被引风机吸入沸腾床干燥器内，与聚乙烯粉末、热空气形成爆炸混合物，达到爆炸极限，被粉末沸腾过程中产生的静电火花引爆，发生了爆炸。,两块不合格窗口玻璃惹的祸,视镜的公称压力为2.5MPa根据解读得到的DCS数据，视镜实际上在0.5MPa时就破裂了不合格的供货商，肇祸视镜就是一个“三无”产品,视镜没有产品合格证，而只有一个检验单且开立假的产品合格证书。新线的操作规程也与实际工艺不符，操作规程上规定干燥系统采用氮气法，而实际上采用的是空气法，增加了氧含量,埋下了祸根。视镜没有安装打压试验记录。,调查发现,新线工艺是按老线工艺照搬过来的老线悬浮液接收罐的安全阀开启压力为0.3MPa，而新线的却不知什么原因是0.58MPa。视镜是在0.5MPa时破裂的。当时原化学工业部压力容器视镜设计要求，该标准规定：视镜最大直径为150mm，最大公称压力为0.8MPa。而设计部门擅自选择直径为200mm，公称压力为2.5MPa非标的视镜。（注：2011年国家能源局压力容器视镜第3条要求，直径200mm的，最大公称压力为1.0MPa；直径150mm的为1.6MPa；直径小于100mm的为2.5MPa）,调查发现,这起事故造成8人死亡，其中4人是临时工，重伤的1人也是临时工，还有1名临时工受了轻伤。死亡的4名临时工，是在装置清扫卫生的，是谁让他们进装置的，没有人能讲清楚聚乙烯新线的一名员工技术考核只得38分，在没有进行再培训考核的情况下，仍然可以上岗操作在风险分析时只是凭经验，对风险因素识别还不细致、不到位，存在漏项。,调查发现：,变更管理,没有切实执行的结果,23,小结：,即使是一个不起眼的工艺、设备和环境的变更，如果不进行有效管理，就有可能导致灾难性的事故。对工艺、设备和环境变更进行管理的实质，就是对潜在事故的预防和控制。,24,工艺安全管理,二、变更管理的定义与分类,25,（一）定义,变更：人员、管理、工艺、技术、设施等永久性或暂时性的变化（AQ3013-2008）。公司变更管理程序作如下定义：指对管理、生产设备、工艺及岗位人员等进行改变或改造的行为、过程或结果，或经变更之后已不同于原状。变更管理：是通过人员、管理、工艺、技术、设施和环境等永久性或暂时性的变更进行控制、避免因变更风险失控导致事故的过程。,二、变更管理的定义与分类,26,（二）公司变更管理分类,变更类型主要包括工艺技术变更、设备设施变更、环境变更和管理变更四大类。具体细分还可作如下分类：QHSE管理体系文件变更；人员、组织机构及职责变更；工艺流程、设施（设备）及作业环境变更；施工作业过程中施工组织、施工方案、工艺技术、施工设备变更；各类安全防护、保护、报警、控制等专用设施变更；应急预案变更；合同变更等。,二、变更管理的定义与分类,27,（二）公司变更管理分类,1.工艺变更：主要涉及工艺流程的改变，如：超出生产能力的改变；物料介质的改变（包括成份比例的变化）工艺设计依据的改变；工艺控制参数的改变（如温度、流量、压力等）；操作规程、操作卡等工艺文件的改变；工艺流程和操作条件的改变；软件系统的改变；其它。,二、变更管理的定义与分类,28,（二）公司变更管理分类,2.设备（施）变更：主要是对设备设施物理条件的改变，如：设备、设施设计负荷、依据的改变；设备和工具的改变或改进；仪表监控系统、控制系统及逻辑的改变；安全装置及安全联锁的改变；非标准的（或临时性的）维修；安全报警装置位置、设定值的改变；装置设计和安装过程布局的改变；试验及测试操作；设备、原材料供货商的改变；设备材料代用改变；其它。,二、变更管理的定义与分类,29,（二）公司变更管理分类,3.环境变更：主要是指作业时间、空间和社会背景发生改变，如：社会环境变更；自然环境变更；作业区域变更；其它。4.管理变更：如：法律、法规和标准的变更；机构、人员的变更；工作程序的变更；其它。,二、变更管理的定义与分类,30,（三）公司变更等级划分,变更等级划分为3级：重大变更；较大变更；一般变更；,二、变更管理的定义与分类,31,（三）公司变更管理分级,1.重大变更：对变更的风险分析认为变更活动中有重大风险，可能造成重大健康、安全环境事故的变更。主要包括：工艺流程、设施（设备）及作业环境变更；施工作业过程中施工组织、施工方案、工艺技术、施工设备变更；各类安全防护、保护、报警、控制等专用设施变更。公司变更管理程序5.1.2条这项规定可作如下理解：这里的“重大”不是指“重大事故”，而是指“一般及以上事故”（起点有三个条件：有人员重伤1-9人、或死亡1-2人，或有1000万元以下的直接经济损失。从造成直接经济损失角度来衡量，上级公司还规定了四个等级：B级-100万元以上1000万元以下，C级：10万元以上100万元以下，D级-1万元以上10万元以下，D级-1万元以下）。,二、变更管理的定义与分类,32,（三）公司变更管理分级,2.较大变更：对变更的风险分析认为变更活动中有较大风险，可能造成轻微的健康、安全环境事故的变更。主要包括：工艺流程、设施（设备）及作业环境变更；施工作业过程中施工组织、施工方案、工艺技术、施工设备变更；各类安全防护、保护、报警、控制等专用设施变更。从公司相关文件的规定来看，这里的“轻微”可答这样的理解：不会造成损失工作日的可记录伤害事故、可能的简单医疗处理从对人员伤害角度来看为D、E级事故。从造成直接经济损失角度来看，就不好说了，1万元多不多？10万元少不少？,二、变更管理的定义与分类,33,（三）公司变更管理分级,3.一般变更：对变更的风险分析认为变更活动对健康、安全、环境不会造成影响的为一般变更。主要包括：体系文件、应急预案的变更；组织机构及人员的变更。综上可以看出，风险分析是关键因为事故的后果我们是看不到的，是用一种可能作为“依据”，只是通过科学的方法来进行风险分析和推算。风险分析结果及质量的好坏直接影响到我们对变更项目的管控要求。我们必须对变更项目的方方面面都要搞清楚，包括变更实施后的状态、性能等。,二、变更管理的定义与分类,34,内容,变更申请变更评估变更审批变更实施变更关闭审核,三、变更管理的流程与步骤,35,变更管理的流程,36,变更申请,变更方案变更申请目的变更技术基础对目前生产状况各方面的影响HSE（如劳动安全、员工健康、环境等）生产操作检维修变更所需人力、物力、财力投入法律法规等变更的极限（时间、范围和数量等）相关连带的变更（图纸、操作规程、应急响应预案等）是否需要PHA（预先危险分析）与PSSR（启动前安全检查）,37,变更申请（续）,责任：变更申请人：为变更发起责任部门，具体由变更项目经办人经办：一般变更向QHSE部提出申请；较大变更和重大变更向主管领导提出申请，并抄送QHSE部；申请材料包括：变更申请（变更申请表.doc）、初步方案。要讲清楚变更的理由；变更的方案；变更的效果；变更可能带来的劳动安全、工艺安全、作业安全、员工健康、环境等造成的负面影响；变更所需的人力物力资源的投入等。变更发起责任部门负责人：组织对初步方案的可行性讨论，协调、提供资源。,38,变更的评估,多专业人员组成的评估小组评估内容潜在的安全风险评估潜在的环境风险评估潜在的健康风险评估控制措施和实施方案讨论（应考虑变更过程中和变更过程后对以下这些方面的影响、对策）工艺材料电气布局环保能源文件人员消防质量合同机械控制其他,39,变更评估（续）,风险评估-PHA（预先危险分析）TRA（工作任务风险分析）WhatIf（故障假设/检查表法）HAZOP（危险与可操作性研究）,40,变更评估（续）,责任：变更申请人：参加变更评审，解释技术方案，跟踪评审结果。变更发起责任部门负责人：组织专业人员组成的小组对变更内容、变更方案评审（初步评估）。评审小组：评估方案潜在的风险；给予专业性的最佳解决方案，在设计与实施上给予技术支持；确定变更等级，记录评估结果，给出评审结论。QHSE部：对于较大变更和重大变更，QHSE部及时组织相关人员(包括与变更有关的责任部门和使用部门)进行沟通，通过会议、电话讨论及电子邮件等形式开展进一步的评估（劳动安全、职业健康，环境等），通过变更评审的方式，确定变更中HSE管理重点。变更评审工作需结合工作任务风险分析程序的有关要求进行。变更评审的情况应形成记录，附在变更申请表后，作为变更批准的依据。,41,变更的评估（续）,为做好变更评估还应做好以下工作：变更发起责任部门负责人：对于需要执行变更管理程序的变更，变更发起者必须组织相关部门对变更可能导致的危害进行评估，记录评估结果和责任人。如果评估表明必须实施更详细HSE分析，相关的责任人必须启动相应的分析行动。QHSE部：按环境因素、危险识别与风险评价管理程序对必要的变更进行风险评价，并对变更引起的新风险制定相应的风险削减措施，报主管领导审批。以上评估结果将作为进一步完善变更实施方案的依据之一。,42,变更的批准,审批权限：一般变更由QHSE部负责人批准；合同变更、较大变更和重大变更由公司分管领导审核、总经理审批。审批人应针对变更所带来的影响进行深入的评价、评估，决定是否签字批准（审批过程vs.审批结果）批准：由指定变更实施部门（执行人）组织实施；不批准：由变更发起责任部门重新组织评估，制定控制措施和实施方案。,43,变更的实施,培训与沟通（目的是告知风险，知晓在变更作业）变更的工艺、设备设施在运行前，应对影响或涉及的相关人员进行培训或沟通，变更涉及人员包括：变更所在区域的人员；变更管理涉及的人员；相关的直线组织管理人员；承包商、供应商人员；外来人员；相邻装置（单位）或社区的人员；其他相关的人员。培训责任人：组织实施变更的负责人。工艺设备设施启动前应完成试车前的安全检查（PSSR）,44,变更的实施（续）,严格按照变更审批确定的内容和范围实施，并对变更过程实施跟踪。变更实施部门根据管理、生产、施工的需要，对需变更的内容提出进行变更风险分析，确定风险级别，并制定最佳变更实施方案，对评价出的风险进行预防和控制。这项工作可结合变更（初步）评估一同进行。变更执行的不同阶段，变更发起人必须和变更实施部门（执行人）及时沟通进展状况。涉及作业许可的，应按照作业许可管理规范要求办理作业许可。涉及启动前安全检查（PSSR）或工艺危害分析时，应执行相关规范。,45,变更的实施（续）,如有必要，变更发起责任部门可在变更执行过程中相应地及时更新与其相关联的程序、文件和操作；工艺、设备、材料等变更涉及图纸、资料变更的，必须进行同步变更。应确保变更涉及的所有工艺安全相关资料及操作规程都按公司文件管理相关规定得到审查、修改、评审及更新。变更实施的责任人：指定的变更实施负责人。变更实施的跟踪监督责任部门：QHSE部,46,PSSR试车前的安全检查,在工艺设备启动前对所有相关因素，通过使用清单系统的进行检查确认，并将所有必改项整改完成，确保操作，维修等生产活动能够安全的运行，并批准启动的过程，简称PSSR（Pre-StartupSafetyReview）。应用于所有新、改、扩建项目、新设备（包括租用设备）或修改后工艺设备有所变更的装置。,47,为什么变更结束后需要做PSSR？,1998年到2005年之间，有美国化学安全调查委员会调查的38起重大事故中，有3起发生在工艺设备的重新开车过程中，共造成22人死亡，170多人受伤。同样有数据表明，工艺设备变更后的6个月是事故的多发期。因为：新的操作规程缺乏操作经验的员工，人为出错几率增加工厂处于不标准的条件下首次引入危险能量,48,变更关闭,变更完成后，变更发起责任部门应组织相关部门进行验收。验收的依据为变更的范围、内容及试验的期限内观察变更的效果。有两点建议：当变更达到预期目的后，按照批准的内容执行。当变更未达到预期目的，应分析原因，制定相应的措施，或者直接终止变更并恢复原状。（如码头工艺管理变更）变更发起责任部门负责人确认所有验收程序完成后，签署变更管理报告完成整个变更程序。审批人对变更效果应进行跟踪验证。申请部门应保留变更申请审批表。,49,变更关闭（续）,变更关闭批准前，确保所有相关工艺安全信息的升级已完成。变更完成后，变更发起责任部门应完成