2017ESC急性冠脉综合征

急性冠脉综合征的诊治,2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南,急性冠脉综合征（ACS）分类,急性冠脉综合征（ACS）的概念,在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂、出血、血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性堵塞，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。,稳定斑块,易损斑块,ST段抬高型心肌梗死的诊治,-2017年ESCST段抬高心肌梗死指南,ST段抬高心肌梗死指南,2010中华医学会急性心肌梗死诊断和治疗指南ESC2012年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南2012年底，ACCF和AHA联合美国急诊医师学会（ACEP）发布2013版美国ST段抬高心肌梗死指南ESC2017年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南,新指南的中心思想,JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.,STEMI定义-2017ESC,急性心肌梗死：由心肌缺血所导致的心肌受损并产生坏死的临床急症,AMI：evidenceofmyocardialinjury(definedasanelevationofcardiactroponinvalueswithatleastonevalueabovethe99thpercentileupperreferencelimit)withnecrosisinaclinicalsettingconsistentwithmyocardialischaemia.,STEMI的诊断标准,必须至少具备1+1/4两条：1、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变2、缺血性胸痛的临床病史3、心电图的动态演变：ST改变或LBBB4、新的Q波5、影像学证据：心肌活力丧失或区域性室壁运动异常,心肌肌钙蛋白是首选的MI诊断的生物标志物。,STEMI的识别,症状体征心电图（尤为重要）心肌酶,STEMI的症状,缺血症状：持续性胸痛（紧缩感、压迫感、频死感），放射至颈部、下颌、左手、背部不典型症状：呼吸困难、恶心/呕吐、乏力、心悸、晕厥不支持的症状：针刺样、刀割样极端的情况：心源性猝死,STEMI的体征,心肌损伤：心音降低机械损伤：瓣膜杂音、室间隔穿孔心衰体征：S3、S4心律失常：大炮音（传导阻滞）,STEMI的心电图,至少2个相邻导联上ST段抬高1mVV2-3抬高男性0.25mV（20min）低温治疗（32-36）,房颤,通常不引起严重血液动力学障碍抗凝控制心率复律,室速B-blocker（首选）胺腆胴（BB禁忌症者）利多卡因（胺腆胴禁忌症者）,氧疗适合低氧血症的患者（SaO290%或PaO260）,不推荐对SaO2的患者常规吸氧,按需给予阿片类止痛,高度焦虑的患者-苯二氮卓类,药物治疗,双抗阿司匹林150-300mg替格瑞洛180mg或普拉格雷60mg，次选氯比格雷抗凝肝素70-100U/Kg(noGPIIb/IIIaI)否则50-70U/Kg低分子肝素0.5mg/Kgiv他汀高强度早期使用（阿托伐40-80mg）目标LDL-C1.8mmol/L,药物治疗,受体阻滞剂无禁忌早期使用硝酸酯类除胸痛、心衰或高血压，不常规推荐ACEILVEF40%或心衰醛固酮受体拮抗剂LVEF40%外出旅行较安全心衰、LVEF40%、残余缺血、心律失常推迟外出旅行,血压,推荐目标SBP140mmHg老年、虚弱者目标值放宽超高风险人群目标120mmHg,依从性,依从性低是最优化治疗的重要因素依从性低，预后差,抗血栓治疗,DAPT12月PPI用于有消化道出血史或出血风险高的患者老年、抗凝治疗、激素、非甾体类抗炎药、HP有抗凝治疗指征者可考虑三联1-6月未接受PCI的STEMI同样接受DAPT12月,降脂,及早启动高强度他汀治疗并长期维持LDL-C1.8mmol/L，加ezetimibe4-6w评估,受体阻滞剂,心衰和（或）LVEF40%无禁忌症（心衰、SBP120mmHg、传导阻滞）者急性可静脉使用无禁忌症者常规使用,ACEI,LVEF40%心衰高血压糖尿病不耐受者换用ARB-缬沙坦不劣于卡托普利（VALIANT研究）适用于