胃十二指肠疾病医疗及管理知识分析护理

胃十二指肠疾病病人的护理,邵力伟,学习要点,胃十二指肠溃疡的临床特点、手术适应症胃十二指肠溃疡常见并发症的临床表现、治疗原则胃大部切除术概念及术后并发症的预防和处理胃癌临床特征、治疗原则胃十二指肠疾病病人的整体护理,第一节解剖生理概要,胃的解剖生理胃位于腹腔左上方，为一弧形囊状器官，上连食管，入口为贲(ben)门，出口为幽门，连接十二指肠。胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。肌层在贲门和幽门处均增厚形成贲门和幽门括约肌。,第一节解剖生理要点,胃的解剖生理胃位于腹腔左上方，为一弧形囊状器官，上连食管，入口为贲门，出口为幽门，连接十二指肠。胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。肌层在贲门和幽门处均增厚形成贲门和幽门括约肌。,旅客发生紧急情况时的处置,创,胃腺细胞,黏膜层有丰富的腺体，由功能不同的细胞组成：主细胞，分泌胃蛋白酶和凝乳酶原。壁细胞，分泌盐酸和抗贫血因子。黏液细胞，分泌碱性黏液，有保护黏膜，对抗胃酸腐蚀的作用。胃底和胃体腺由主细胞、壁细胞和黏液细胞组成，而胃窦只含黏液细胞。胃窦部腺体除主细胞和粘蛋白原分泌细胞外，还有G细胞，分泌促胃液素、D细胞分泌生长抑素。胃底部尚有功能不明的嗜银细胞。,胃的血供,胃的血供：丰富动脉：胃后动脉、胃短动脉静脉：与同名动脉伴行,胃的淋巴引流,胃的神经,胃的生理,胃是贮存食物和消化食物的重要脏器，具有运动和分泌两大功能。混合性食物从进食至胃完全排空约需46小时。胃液由壁细胞和非壁细胞分泌的成分组成，正常成人每日分泌量约15002500ml。壁细胞分泌盐酸，而非壁细胞分泌的成分几乎相当于细胞外液，呈碱性，Na是主要离子。胃液分泌可分为自然分泌（消化间期分泌）和刺激性分泌（消化期分泌）。,十二指肠的解剖,十二指肠位于幽门和空肠间，长25cm左右，形成“C”状包绕胰头，分四部：球部:是十二指肠溃疡的好发部位降部:后内侧中下1/3交界处为十二指肠乳头，是胆总管和胰管的共同开口水平部:肠系膜上动、静脉在水平部的末端前方下行升部:十二指肠悬韧带是十二指肠与空肠分界的解剖标志,十二指肠的生理,十二指肠接受胃内食糜以及胆汁、胰液。十二指肠能分泌碱性十二指肠液，内含多种消化酶，如肠蛋白酶、乳糖酶、脂肪酶等，十二指肠还能分泌促胃液素、肠抑胃肽、缩胆囊素等。,第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗,胃十二指肠溃疡是指胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，也称消化性溃疡。常见病、多发病，多见于男性青壮年，大部分可以内科治疗痊愈。外科治疗主要用于急性穿孔、出血、幽门梗阻、胃溃疡恶性变以及药物治疗无效的溃疡病。,【病因】,主要致病因素是胃酸分泌过多、幽门螺杆菌（HP)感染、胃黏膜屏障受损。幽门螺杆菌致消化性溃疡的原因是感染胃黏膜炎症反应、释放促胃液素的反馈抑制机制发生障碍，并且抑制生长抑素释放，促进胃酸分泌。其他，持续强烈的精神紧张、忧虑、过度脑力劳动都与溃疡发病有一定关系。,【病理】,本病属于慢性溃疡，多为单发，表现为位于胃十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形缺损，直径通常小于2cm，可深达肌层，较难愈合。胃溃疡多发生在胃小弯；十二指肠溃疡主要在球部；球部以下的溃疡称为球后溃疡。若溃疡向深层侵蚀，可引起出血或穿孔，幽门处较大溃疡愈合后形成瘢痕可导致幽门狭窄。,【临床特征】,十二指肠溃疡多见于中青年男性，秋冬和冬春季节好发；胃溃疡发病高峰在4060岁，多发于A型血病人。主要为典型的节律性、周期性上腹部疼痛。十二指肠溃疡表现为上腹部饥饿痛，进餐后缓解，疼痛性质为烧灼痛或钝痛，且具有周期性发作的特点。体检在脐部偏右上方有压痛。胃溃疡特点为进餐后上腹痛，进餐后疼痛不能缓解，甚至加重，容易引起大出血、急性穿孔等并发症，压痛点常位于剑突与脐间的正中线或略偏左。,十二指肠前壁小溃疡,常见并发症的临床表现,急性穿孔、出血、幽门梗阻、胃溃疡恶性变,急性穿孔,症状：a、穿孔多发于夜间空腹或饱食后，b、突发上腹刀割样剧痛，迅速波及全腹，c、并有生命体征改变感染特点：发热、休克体征：视诊：表情痛苦，倦曲位，舟状腹，腹式呼吸减弱或消失触诊：全腹压痛、反跳痛、肌紧张（板状腹）叩诊：肝浊音界缩小或消失听诊：肠鸣音减弱或消失X线：膈下游离气体血常规：WBC及中性粒细胞腹穿：抽出白色或黄色混浊液体，可含食物残渣或胆汁,胃十二指肠溃疡大出血,病因:为溃疡侵蚀基底血管所致破裂.临床病理特征:溃疡基底血管破裂出血呕血及柏油样大便休克前期或休克期表现.血红蛋白值明显下降.主要症状：呕血、排柏油样黑便失血表现：大于400ml，面色苍白、口渴、脉快；大于800ml，休克症状：烦躁不安、脉细速、呼吸急促、血压下降腹部体征：上腹部轻度压痛，肠鸣音亢进,纤维胃镜检查实验室检查血管造影,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,病因：幽门附近溃疡在愈合过程中，瘢痕组织形成，使幽门狭窄。临床表现a、上腹不适：嗳气酸臭味b、突出表现：呕吐大量宿食，不含胆汁c、营养不良d、腹部体征：胃型和胃蠕动波e、水电解质和酸碱失衡,胃镜检查：胃内大量食物和胃液X线钡餐检查：已明确幽门梗阻者避免此检查,【治疗原则】治愈溃疡、消除症状、防止复发,外科治疗适应证胃、十二指肠溃疡急性穿孔；胃、十二指肠溃疡大出血；胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻；胃溃疡恶变者。相对手术适应症1、顽固性溃疡；2、经严格内科系统治疗无效的或短期内复发3、过去有穿孔或大出血史现溃疡仍为活动者4、胃溃疡比十二指肠溃疡手术指征掌握较宽。,外科治疗方法,胃大部切除术是最常用的方法。切除范围：胃的远侧2334，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近侧。（1）毕式胃大部切除术：胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合。优点是重建后的胃肠道接近正常解剖生理状态，多适用于治疗胃溃疡。（2）毕式胃大部切除术：适用于各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。切除远端胃大部后，缝闭十二指肠残端，残胃与上段空肠吻合。十二指肠溃疡切除困难时可行溃疡旷置。优点是即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大，术后溃疡复发率低。缺点是胃空肠吻合改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较毕式多,毕式胃大部切除术,毕式胃大部切除术,迷走神经切断术治疗溃疡病的原理是：消除了头相胃酸分泌；消除了迷走神经引起的促胃液素分泌，从而阻断了胃相胃酸分泌，术后胃酸分泌量大大下降。手术有三种类型：（1）迷走神经干切断术：（2）选择性迷走神经切断术：（3）高选择性迷走神经切断术：,【护理】,护理评估询问病人是否饮酒、吸烟、饮食习惯和生活习惯；药物使用情况，特别是非甾体类抗炎药和肾上腺皮质激素了解病人性格特征、职业、工作情况病人有关疾病的症状与体征，溃疡病有无并发症，实验室检查和特殊检查结果了解病人经历的手术名称、术中情况。注意观察病人术后引流，尤其是胃肠减压引流液色、质、量。病人术后恢复情况，有何不适病人胃大部切除术后有无并发症，及时评估与处理病人是否及时得到有关疾病的健康指导。,护理诊断/护理问题,疼痛：与胃十二指肠粘膜受侵蚀有关高危险性伤害：与幽门梗阻、胃肠出血、穿孔等有关知识缺乏：与病人及家属缺乏手术、康复知识有关潜在并发症：1、术后胃出血；2、十二指肠残端破裂与吻合口瘘；3、消化道梗阻；4、倾倒综合征与低血糖综合症；5、吞咽困难；6、胃潴留；7、腹泻,护理措施,术前护理缓解疼痛：应用解痉、抗酸药物；劝告病人禁烟；特殊准备：合并幽门梗阻者注意纠正水、电解质及酸碱失衡；术前3天，每晚用300500ml温生理盐水洗胃合并出血者止血、输血；合并穿孔者应禁食、胃肠减压；合并出血或穿孔者均应输液，严密观察病情变化增加；若发生休克，在积极抗休克的同时，做好术前准备，以增加手术放置胃管应在手术日清晨，使胃保持空虚。饮食护理：给予高热量、高蛋白、丰富维生素易消化的饮食，少食多餐,术后护理病人神志清楚、血压平稳后给予半卧位预防肺部并发症保持口腔清洁保持有效引流注意饮食与营养预防和处理术后并发症,胃十二指肠溃疡术后并发症的临床表现和处理,早期并发症术后出血临床表现：术后不断从胃管内吸出新鲜血液，24小时后仍未停止。处理：绝大部分可经非手术治疗而止血，非手术治疗不能止血或出血量大时，应及时手术止血或胃镜下止血。胃排空障碍临床表现：病人出现上腹部持续性饱胀、钝痛，并呕吐带有食物和胆汁的伟业；迷走神经切断术后出现胃扩张、胃潴留、无蠕动波。处理：多数病人经非手术治疗好转；机械性梗阻应考虑手术治疗。,胃十二指肠溃疡术后并发症的临床表现和处理,十二指肠残端破裂临床表现：多发生在术后36天，突发右上腹剧痛、发热、腹膜刺激征、白细胞计数增加，腹穿可有胆汁样液体。处理：立即手术治疗；术后持续负压吸引，积极纠正水、电解质的失衡，给予肠外营养或经空肠造口补充营养，给予抗生素抗感染，注意保护引流管周围皮肤。,输入袢梗阻急性完全性输入袢梗阻临床表现：上腹部突发性剧痛，呕吐频繁，多不含胆汁，量少。上腹偏右压痛，有时扪及包块。处理：需紧急手术治疗。B.慢性不完全性输入袢梗阻临床表现：餐后30分钟左右，上腹突感胀痛或绞痛，伴大量喷射状呕吐胆汁样胃内容物，几乎不含食物，呕吐后症状消失。处理：不全梗阻者，可采取禁食、胃肠减压、营养支持等治疗；若无缓解，亦需手术治疗。,输出袢梗阻临床表现：上腹饱胀，呕吐含胆汁的胃内容物。处理：如不能自行缓解，应手术解除病因。吻合口梗阻临床表现：因吻合口太小或吻合时胃肠壁内翻过多引起，术后吻合口炎症水肿可出现暂时性梗阻。处理：经非手术治疗无效者，可手术解除梗阻。,远期并发症,倾倒综合征A.早期倾倒综合征临床表现：进食后半小时内发生。病人出现心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白等一过性血容量不足的表现，并有消化道症状。处理：指导病人少量多餐、避免过甜食物、减少液体摄入量并降低渗透浓度，进食后平卧1020分钟症状多可缓解B.晚期倾倒综合征临床表现：多发生在餐后24小时，出现头昏、脸色苍白、出冷汗、脉细弱甚至晕厥等。处理：调整饮食，食物中添加果胶延缓碳水化合物吸收等可缓解症状；出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。少食多餐可预防其发生。,迷走神经切断术后腹泻术后腹泻是迷走神经切断术后常见并发症。处理：注意饮食，口服抑制肠蠕动的药物能有效控制腹泻。,第三节胃癌,胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤，在我国各种恶性肿瘤之首。好发年龄在50岁以上，男性多于女性，为2:1。,【病因】,病因虽尚未完全清楚，目前认为胃溃疡、萎缩性胃炎、胃息肉恶变有关。胃幽门螺杆菌也是重要因素之一；其他与环境、饮食及遗传因素有关。胃癌好发于胃窦部。胃癌的大体类型分为早期胃癌和进展期胃癌。早期胃癌分隆起型、浅表型和凹陷型。进展期胃癌分为结节型、溃疡局限型、溃疡浸润型和弥漫浸润型。组织学的分类法，分为腺癌（占绝大多数）腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌和未分化类癌。淋巴转移是胃癌的主要转移途径，发生较早，晚期最常见的是肝转移，其他如肺、脑、肾、骨处。,【临床表现】,早期无明显症状，半数病人较早出现上腹隐痛，一般服药后可暂时缓解。当胃窦梗阻时有恶心、呕吐宿食，贲门部癌可有进食梗阻感。少量出血时粪便隐血试验阳性。晚期病人出现恶病质。体检：早期无明显体征，或仅有上腹部深压痛；晚期病人可扪及上腹部肿块。若出现肝脏等远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大。发生直肠前凹种植转移时，直肠指诊可摸到肿块。,辅助检查X线气钡双重对比检查可发现较小而表浅的病变。纤维胃镜是诊断早期胃癌的有效方法，可直接观察病变部位，并作活检确定诊断。超声胃镜能观察到胃黏膜以下各层次和胃周围邻近脏器的图像。,【治疗原则】,早期发现，早期诊断和早期治疗是提高胃癌疗效的关键。手术是首选的方法，辅以化疗、放疗及免疫治疗等以提高疗效。根治性手术是整块切除胃的全部或大部、大、小网膜和区域淋巴结，并重建消化道。近年来胃癌的微创手术已日趋成熟，包括胃镜下的胃黏膜病灶切除和腹腔镜下的胃楔形切除、胃部分切除甚至是全胃切除。晚期癌肿浸润并广泛转移者，行姑息性切除术、胃空肠吻合术可以解除症状。,【护理评估】,询问病人过去疾病史，尤其是溃疡病史和某些胃癌前期疾病史；家族中有无消化性溃疡、胃癌史了解病人生活习惯、饮食种类和嗜好、生活环境病人有关症状与体征，实验室检查和特殊检查的结果病人对手术的耐受力，如营养状态、重要脏器功能，有无伴发病及纠正情况病人及其家属对胃癌、手术的心理反应、有何要求、关心问题病人术后恢复情况、有何不适、有无并发症术后化疗，有无不良反应,【护理诊断/护理问题】,焦虑和恐惧：与病人对癌症惧怕、担心预后有关营养失调（低于机体需要量