胃十二指肠疾病概述

,胃十二指肠疾病,首都医科大学附属北京安贞医院外科教研室伍冀湘,第一节解剖生理概要,一、胃的解剖,胃的解剖与分区,胃的韧带,胃与周围器官有韧带相连结,包括胃膈韧带、肝胃韧带、脾胃韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带，胃凭借韧带固定于上腹部。胃胰韧带位于胃后方，自腹腔动脉起始处向上达到胃与贲门部，其内有胃左动脉走行，参与组成小网膜囊后壁。,胃的血管,胃的淋巴引流,腹腔淋巴结群胃小弯上部幽门上淋巴结群胃小弯下部幽门下淋巴结群胃大弯右侧胰脾淋巴结群胃大弯左侧,胃的淋巴引流,胃的神经,胃受自主神经支配，支配胃运动的神经包括交感神经与副交感神经。交感神经来自腹腔神经丛的节后纤维，与动脉分支伴行进入胃，主要抑制胃的分泌和运动并传出痛觉。副交感神经来自迷走神经，主要促进胃的分泌和运动。,迷走神经,左、右迷走神经沿食管下行，左迷走神经在贲门前面，分出肝胆支和胃前支；右迷走神经在贲门背侧，分出腹腔支和胃后支。迷走神经的胃前支、后支都沿胃小弯行走，最后的34终末支，在距幽门约57cm处进入胃窦，形似“鸦爪”，管理幽门的排空功能。高选迷走神经切断术以此作为保留分支的标志。,胃的迷走神经,胃壁的结构,浆膜层肌层粘膜下层粘膜层,小弯,二、胃的生理,胃具有运动和分泌两大功能，通过其接纳、储藏食物，将食物与胃液研磨、搅拌、混匀，初步消化，形成食糜并逐步分次排入十二指肠为其主要的生理功能。胃的运动3次/分钟脉冲信号胃液分泌每日分泌15002500ml胃液，其主要成分为胃酸、胃酶、电解质、粘液和水。,三、十二指肠的解剖和生理,球部,十二指肠的生理,十二指肠接受胃内食糜以及胆汁、胰液。十二指肠粘膜内有Brunner腺，分泌的十二指肠液含有多种消化酶，如蛋白酶、脂肪酶、蔗糖酶、麦芽糖酶等。十二指肠粘膜内的内分泌细胞能够分泌胃泌素、胰胃肽、胆囊收缩素、促胰液素等肠道激素。,第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗,一、概述,胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡。(gastroduodenalulcer)因溃疡的形成与胃酸-蛋白酶的消化作用有关，也称为消化性溃疡(pepticulcer)。近年来，对溃疡病病因的认识、诊断和治疗已发生了很大的改变。,概述,纤维内镜技术的不断完善、新型制酸剂和抗幽门螺杆菌药物的合理应用使得消化性溃疡的内科治疗效果提高，需要外科手术治疗的溃疡病病人较前显著减少。外科治疗主要用于急性穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效的溃疡病病人以及胃溃疡恶性变等情况。,病理,典型溃疡呈圆形或椭圆形，粘膜缺损深达粘膜肌层。溃疡深而壁硬，呈漏斗状或打洞样，边缘增厚或是充血水肿，基底光滑，表面可覆盖纤维或脓性呈灰白或灰黄色胎膜。胃溃疡胃小弯、胃角、胃窦部与胃体。十二指肠溃疡球部。,发病机理,幽门螺杆菌感染95%以上的十二指肠溃疡与近80%的胃溃疡病人中检出幽门螺杆菌感染。胃酸分泌过多与遗传因素有关。非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害其它致病因素,溃疡病的诊断,病史周期性发作的节律性上腹痛体检上消化道造影纤维胃镜幽门螺杆菌检测,二、十二指肠溃疡的外科治疗,适应证：十二指肠溃疡出现严重并发症（急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻）；经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡；溃疡病病程漫长者。手术方法：穿孔修补胃大部切除和选择性或高选迷走神经切断术迷走神经干切断家幽门成形或胃窦切除,三、胃溃疡的外科治疗,胃溃疡分型型低胃酸，位于胃小弯切迹附近型高胃酸，合并十二指肠溃疡型高胃酸，位于幽门与应用非甾体类抗炎药物有关型低胃酸，位于胃上部，常为穿透性溃疡，易发生出血或穿孔,胃溃疡的外科治疗,手术适应证：内科治疗无效或短期内复发者；发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔者；胃十二指肠复合型溃疡；不能除外恶变或已经恶变者。手术方式：穿孔修补术；胃大部切除术迷走神经切断术,胃大部切除术的适应证,手术绝对适应证：溃疡病急性穿孔，形成弥漫性腹膜炎。溃汤病急性大出血，或反复呕血，有生命危险者。并发幽门梗阻，严重影响进食及营养者。溃疡病有恶变可疑者。,胃大部切除术的适应证,手术相对适应证：多年的溃疡病患者反复发作，病情逐渐加重，症状剧烈者。虽然严格的内科治疗而症状不能减轻，溃疡不能愈合，或暂时愈合而短期内又复发者。其他社会因素如病人的工作性质，生活环境，经济条件等，要求较迅速而根本的治疗者。,胃大部切除术的禁忌证,单纯性溃疡无严重的并发症。年龄在30岁以下或60岁以上又无绝对适应症者。患者有严重的内科疾病，致手术有严重的危险者。精神神经病患者而溃疡又无严重的并发症者。,胃迷走神经切断术的适应证,胃大部切除或胃肠吻合术后有边缘溃疡发生者。胃小弯靠近贲门部的溃疡，如能证实无恶变，则与作全胃切除或近端胃切除不如作迷走神经切断术并行胃空肠吻合。十二指肠溃疡患者一般情况不佳，不能负担胃大部切除者，或溃疡与胰腺，胆管等有严重粘连而不能切除时，可考虑迷走神经切断加胃空肠吻合。在毕罗式胃大部切除后，为减少溃疡复发可同时行迷走神经切断术。,外科治疗溃疡病的理论根据（一）,1外科切除溃疡病灶后，根本上解决了慢性穿透性或胼胝性溃疡不易愈合问题，同时消除了病灶对大脑皮层的不良刺激，有助于消除症状，防止复发。2切除溃疡病好发部位，绝大多数好发于十二指肠球部、胃小弯附近幽门窦部等，这些部位在胃大部切除时均被切除，溃疡再发的机会自然就很小。,外科治疗溃疡病的理论根据（二）,3减少胃酸的分泌，由于胃体部在手术时大部被切除，分泌胃酸及胃蛋白酶的腺体大为减少，手术后的胃液分泌中仅有低度游离酸，这也可减少溃疡再发的可能。4增加了胃酸被中和的程度，手术后碱性十二指肠内含物进入胃内的机会增多，可使胃液的酸度进一步中和而降低。,外科治疗溃疡病的理论根据（三）,5缩短食物在胃内停留时间，胃粘膜被刺激机会减少，也可以减少溃疡发生的可能。6胃迷走神经切断后，胃液分泌量和酸度明显降低，基础胃酸分泌量可减少8090，消除了神经性胃酸分泌，也就从根本上消除了导致溃疡发生的主要原因。7迷走神经切断后，游离酸完全消失，基础酸中不出现游离酸，消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而减少体液性胃酸分泌，达到治愈溃疡病的目的。,四、胃大部切除术,胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的原理：切除了大部分胃壁细胞和主细胞数量减少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少；切除了胃窦部减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌；切除了溃疡本身及溃疡的好发部位,胃切除的范围,胃大部切除范围是胃的远侧2/33/4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分。高泌酸的十二指肠溃疡与、型为溃疡切除范围应不少于胃的60%，低泌酸的性胃溃疡则可略小（50%左右）。解剖标志：从胃小弯胃左动脉第一降支到胃大弯胃网膜左动脉最下第一个垂直分支的连线。,溃疡病灶的处理,胃溃疡病灶应尽量予以切除，十二指肠溃疡如切除困难可考虑旷置。理由：毕式胃切除后，酸性胃内容物不再接触溃疡病灶，旷置的溃疡可自行愈合。,毕罗（Billroth）氏式胃大部切除术,是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合，在此原则下有多种变式。此法的优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡。,毕罗（Billroth）氏式胃大部切除术,毕罗（Billroth）氏式胃大部切除术,是在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自1885年毕罗式倡用以来，至今也有多种改良术式。此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。,毕罗（Billroth）氏式胃大部切除术,临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。,毕罗（Billroth）氏式胃大部切除术,胃大部切除术的原则（一）,1胃切除范围胃切除太多可能影响术后进食和营养状态；切除太少，术后胃酸减少不够，易导致溃疡复发。按临床经验一般切除2334为宜。2吻合口大小吻合口太小易致狭窄，吻合口太大食物通过太快，易发生倾倒综合症。一般3厘米约二横指为宜，多余胃端可缝合关闭。3吻合口与横结肠的关系胃空肠吻合口位于结肠前或结肠后，可按术者习惯，只要操作正确，不会引起并发症。,胃大部切除术的原则（二）,4近端空肠的长度因空肠近端粘膜抗酸能力相对比远端强，为了避免发生吻合口溃疡，原则上近端空肠越短越好。结肠前术式以1520厘米为宜。结肠后术式一般要求近端空肠68厘米以内。5近端空肠与胃大小弯的关系近端空肠段和胃小弯还是与胃大弯吻合，可按各术者习惯而定，但吻合口的近端空肠位置必须高于远端空肠，使食物不会发生淤积，如果近端空肠与胃大弯吻合，必须注意将远端空肠段置于近端空肠段的前面，以免术后内疝形成。,五、胃迷走神经切断术,胃迷走神经切断术在国外广泛应用于单纯性溃疡病的治疗。通过阻断迷走神经对壁细胞的刺激，消除神经性胃酸分泌；消除迷走神经引起的胃泌素分泌，减少体液性胃酸分泌。胃迷走神经切断术按照阻断水平不同，分为三种类型：,迷走神经干切断术,此种术式是最早提出来的术式。约在食管裂孔水平，将左右二支腹迷走神经干分离清楚，并将神经干切除56厘米，以免再生。根据情况，再行胃空肠吻合或幽门成形术，甚至胃部分（50）切除术。,迷走神经干切断术,缺点：1.由于腹迷走神经干尚有管理肝、胆、胰、肠的分支，均遭到不必要的切断，造成上述器官功能紊乱。2.胃张力及蠕动减退，其结果胃排空迟缓，胃内容物潴留。3.顽固性腹泻，可能和食物长期潴留，腐败引起肠炎有关。迷走神经干切断术因缺点多，目前临术上很少应用。,迷走神经干切断术,迷走神经干切断术,选择性迷走神经切断术,将胃左迷走神经分离清楚在肝支下切断，同样胃右迷走神经分离出腹腔支下，加以切断,从而避免了发生其他器官功能紊乱。为了解决胃潴留问题，则需加胃引流术，常用的引流术有：幽门成形术。在幽门处作纵行切开，横形缝合，或在幽门处沿胃大弯到十二指肠作一倒“U”字形切开后再胃十二指肠缝合。胃窦部或半胃切除，再胃十二指肠或胃空肠吻合。胃空肠吻合，吻合口应在胃窦部最低点以利排空。,选择性迷走神经切断术,选择性胃迷走神经切断术，是迷走神经切断术的一大改进，目前国内外广泛应用，有些地方被推荐为治疗十二指肠溃疡首选术式。但此法也还存在不少问题，如由于迷走神经解剖上的变异，切断迷走神经常不完善，神经再生也属可能，仍有不少溃疡复发。加以胃窦部或半胃切除时，虽有着更加减少胃酸分泌的优点，但也带来了胃切除术后的各种并发症的缺点。因此该术式亦非理想。,选择性迷走神经切断术,选测性迷走神经切断术,高选择性胃迷走神经切断术,此法仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经，因而也称为胃壁细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经切断术。手术时在距幽门57厘米的胃小弯处，可以看到沿胃小弯下行的胃迷走神经前支入胃窦部的扇状终未支（鸦爪）作为定位标志，将食管下端57厘米范围内的进入胃底、胃体的迷走神经一一切断，保留进入胃窦部的扇状终末支。,高选择性胃迷走神经切断术,高选择性胃迷走神经切断术,高选择性胃迷走神经切断术的优点：1.消除了神经性胃酸分泌。消除了溃疡病的复发的主要因素。2.保留胃窦部的张力和蠕动,不需附加引流术。3.保留了幽门括约肌的功能，减少胆汁反流和倾倒综合症的发生机会。4.保留了胃的正常容积，不影响进食量。5.手术较胃大部切除术简单安全，操作不比选择性迷走神经切断术复杂。,高选择性胃迷走神经切断术,这是一种新发展起来的手术，应用日益增多。从理论上讲，应是治疗十二指肠溃疡较为理想的手术方法，但还存在着一些问题，如迷走神经解剖上的变异，切断不易保证安全，神经的再生也没有解决，所以仍有一定的复发率。另外分离胃小弯的血管范围广，有造成胃小弯缺血、坏死和穿孔的可能。对胃溃疡的治疗不如胃大部切除术。,六、术后并发症,各类胃十二指肠溃疡手术术后均有一些并发症。术后早期出现的并发症如出血、感染、吻合口瘘等大多与手术操作不当有关；术后远期发生的一些并发症如碱性反流性胃炎、倾倒综合征、营养障碍等则常与手术自身带来解剖、生理、代谢和消化功能改变有关。,胃大部切除术后并发症（一）,术后胃出血胃排空障碍十二指肠残端破裂胃肠吻合口破裂或瘘胃大部切除术后的梗阻现象吻合口梗阻输入空肠袢梗阻输出空肠袢梗阻,胃大部切除术后并发症（二）,胃大部切除术后倾倒综合症早期倾倒综合症晚期倾倒综合症吻合口溃疡碱性反流性胃炎营养障碍消瘦贫血,输入空肠袢梗阻,输入襻在吻合口处形成锐角,输入襻过长,空肠系膜牵拉过紧压迫输入空肠襻,输入襻可进入空肠与横结肠之间的孔隙形成内疝,早期与晚期倾倒症之鉴别,早期倾倒症晚期倾倒症发病率1252发作时间术后不久术后半年左右与饮食的关系食后立即发生食后23小时发作病发时间3045分钟3040分钟病程长短持续不定通常25年消失主要症状上腹胀闷、出汗、四肢颤斗、头晕发热感、心跳上腹腔虚感、恶心诱发原因过量食物糖类食物缓解方法平卧休息进食特别是糖加重素因更多的食物运动可能的发病原理内脏神经的机械性牵引刺激低血糖,七、溃疡病的并发症,溃疡病急性穿孔溃疡病大出血幽门梗阻溃疡恶变,第三节胃癌及其他胃肿瘤,一、胃癌,在全球范围内，胃癌（gastriccarcinoma)发病率在男性恶性肿瘤中仅次于肺癌占第二位，在女型恶性肿瘤中居第四位。我国胃癌在各种恶性肿瘤中居首位，年平均死亡率为25.53/10万，好发年龄为50岁以上，男女发病率之比为2：1。胃癌的治疗到目前为止，效果仍不够满意。这一方面由于胃癌发病原因尚不清楚，不能在其发病前加以预防；另一方面是多数病例确诊时已属中、晚期病人，疗效自然欠佳。因此早期诊断仍是提高胃癌治疗效果的关键。,病因,胃癌的确切病因不十分明确，但以下因素与发病有关：地域环境及饮食生活因素；幽门螺杆菌感染；癌前病变；遗传和基因。,胃癌的病理分型,早期胃癌（胃癌仅限于粘膜或粘膜下层）型隆起型，癌灶突向胃腔型浅表型，又分为三个亚型a浅表隆起型b浅表平坦型c浅表凹陷型型凹陷型,胃癌的病理分型,进展期胃癌癌组织超出粘膜下层进入胃壁肌层为中期胃癌；病变达浆膜下层或是超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移为晚期胃癌。中晚期胃癌统称为进展期胃癌。临床分型：型结节型型溃疡限局型型溃疡浸润性型弥漫浸润型,胃癌的组织学分型,世界卫生组织1979年提出的国际分类法，将胃癌组织学分为常见的普通型与少见的特殊型：普通型乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌。特殊型腺鳞癌、磷状细胞癌、类癌、未分化癌等。,胃癌的扩散与转移,直接浸润网膜、结肠、肝、脾、胰腺等血行转移肝、肺、胰、骨骼等腹膜种植转移腹膜和脏器浆膜上淋巴转移是胃癌的主要转移途径,胃的淋巴结分组,贲门右贲门左胃小弯胃左动脉旁肝总动脉旁腹腔动脉旁脾门脾动脉旁肝十二指肠韧带内胃大弯幽门上幽门下胰后肠系膜上动脉旁结肠中动脉旁腹主动脉旁,不同部位胃癌各站淋巴结的划分,胃癌的手术治疗,为目前治疗胃癌的主要方法，也是唯一可能治愈进展期胃癌的手段。因此对胃癌的手术治疗应采取积极态度，只要病人全身情况允可无明确的远处转移时均应施行剖腹手术。手术类型：根治性切除姑息性切除胃肠短路术,根治性切除术,称为治愈性切除。即将胃癌的原发病灶，连同部分组织及其相应的区域淋巴结一并切除，临床上不残留任何癌组织。又因其区域淋巴结清除的范围不同，而分为不同的四种根治术：未将第一站淋巴结完全清除的称R0；将第一站淋巴结完全清除为R1；同样清除全部第二站或第三站淋巴的，称为R2或R3术式。,绝对根治与相对根治,根据淋巴结转移程度与淋巴结清除范围的关系，区分为绝对根治与相对根治二种，绝对根治是指淋巴结清除超越转移淋巴结第一站以上，如第一站淋巴结有转移，施行R2或R3根治，即谓绝对根治。如仅作R1手术，虽然临床上也无残存转移淋巴结，但只能认为是相对根治。,根治性切除术,一般根治性胃大部切除的范围，应包括原发病灶在内的胃近侧或远侧的2334、全部大小网膜、肝胃和胃结肠韧带及结肠系膜前、十二指肠第一部分以及胃的区域淋巴结。有时胃体癌为了清除贲门旁、脾门、脾动脉周围淋巴结，须行全胃及胰体、尾与脾脏一并切除的扩大根治术。癌肿累及横结肠或肝脏左叶等邻近脏器时，也可作连同该受累脏器的根治性联合切除术。,严格掌握手术适应证,由于扩大根治术的手术死亡率和术后并发症的发生率高，所以应严格掌握手术适应证，如无选择的将全部胃癌均施行扩大根治术，并不能提高胃癌的生存率。一般认为胃体部癌、弥漫浸润性癌及已有第二站淋巴结转移的胃窦部原则上应作扩大根治术。,关于早期胃癌的手术问题,以往均主张作R2术式。近年来。随着早期胃癌病例的不断增多，手术经验的日益丰富，积累了较多的临床资料。目前认为：早期胃癌的手术方式，粘膜内癌应作R1术式，粘膜下癌作R2手术；小于2厘米的息肉状粘膜内癌，作癌肿局部切除或R0术式已完全足够。,姑息性切除,对姑息性切除也存着在不同意见。一种意见认为姑息性切除只能解除幽门梗阻、出血、疼痛以缓解症状，而不能