肺血栓栓塞症的诊断及其治疗

肺血栓栓塞症的诊断与治疗从循证指南到临床实践,翟振国首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所2010年06月12日,VTE已经成为严重危害生命健康的问题,BBC45:3693752.GirardP,etal.Chest1999;116:903908,Embolus,Migration,Thrombus,AstrongrelationshipbetweenDVT133:454-5452008年欧洲心脏协会（ESC）GuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolismEuropeanHeartJournal2008;29:227623152010英国皇家医学会NICEguidanceonreducingtheriskofvenousthromboembolisminpatientsadmittedtohospitalJRSocMed,June1,2010;103(6):210-212.,VTEImpactAssessmentGroupinEurope(VITAE)ThrombHaemost2007;98:756764,症状性VTE发生人数每年超过150万VTE相关死亡人数每年约543,500突发致死性PTE435,000症状性DVT为684,000,VTE流行病学欧洲资料,VTE流行病学北美资料,美国VTE年总发生例数2000,000症状性VTE每年超过600,000DVT,n=376,365,PE,n=237,058VTE相关死亡人数每年约296,370证实VTE并治疗的患者为21,223(7%)突发致死性PE101,032(34%)可疑PTE为174,115(59%),VTE其实如此多见,疾病人群DVT发生率长期卧床病人10-20%普通的腹部外科手术15-40%神经外科手术15-40%休克20-50%胫骨骨折20-70%髋部或膝盖手术40-60%大创伤40-70%脊髓损伤60-80%综合ICU10-80%GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.Chest126;139s-175s,2004(suppl),VTE其实如此多见,协作组单位PTE-DVT临床发病情况调查,9708年60家医院肺栓塞住院病死率,9708年60家医院年肺栓塞住院病例数,我国多家大型医院PTE的诊断病例,关节置换术人工关节置换术后DVT的发生率为47.1%其中全膝置换为53.8%，全髋置换为40%488例急性脑卒中患者DVT的发生率住院脑卒中患者DVT的发生率为21.7%重度瘫痪患者DVT的发生率40%202例RICU和EICU住院患者的调查48小时内,DVT的发生率为11.90%7天内,DVT的发生率为27.02%：近端：39.29%；远端：60.71%,国人中特定病种DVT流行病学调查,涉及专业学科众多发生于临床各个科室各专业医生VTE方面的水平迥异临床表现复杂多样与原发病症状交互存在因栓子所引起的血流动力学变化的不同而不同1/2到2/3的DVT无症状,50%以上的DVT患者物理检查正常,临床诊治VTE的困难之处,诊断手段VTE危险因素的探寻确诊方法的限制治疗药物使用“出血”的顾虑溶栓指征的掌握,临床诊治VTE的困难之处,诊断策略,根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测,BNP,TNI等超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）,高危（highrisk；大面积PTE，massivePTE）SBP90mmHg或较平时下降40mmHg，持续时间15min。排除其它致血压下降原因。中危（intermediaterisk；次大面积PTE，submassivePTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm；RV横径/LV横径1.0，三尖瓣反流速度2.8m/s右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压低危（lowrisk；非大面积PTE，non-massivePTE）,PTE临床表现分型,关于VTE诊断的“灰区”,何为VTE诊断的“灰区”(grayzone)-临床高度怀疑-缺乏确诊依据处理原则-“宁信其有，勿信其无”-没有禁忌证，就是抗凝的适应证,急性VTE的治疗,一般处理监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持治疗吸氧呼吸支持无创；勿做气管切开血管活性药物：多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺液体负荷疗法血栓栓塞治疗抗凝、溶栓、介入、手术,VTE的抗凝治疗,抗凝的时机疑诊VTE时，即开始抗凝溶栓治疗结束后的后续治疗抗凝药物普通肝素、低分子肝素、华法林新型抗凝药物,VTE的抗凝治疗,普通肝素的推荐用法静脉：20005000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续皮下：20005000IU静注，继250IU/kg/12h肝素的监测指标APTT有效血浆肝素水平0.20.4IU/ml肝素的副反应出血，HIT,VTE的抗凝治疗,低分子肝素推荐用法根据体重给药，皮下注射，12次/日不同低分子肝素剂量不同名称使用方法Dalteparin钠200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，单次18000IUEnoxaparin钠1mg/kg皮下注射，1次/12h1.5mg/kg皮下注射,1次/日,单次180mgnadroparin钙86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，单次LMWH口服华法林,国人VTE流行病学及分子流行病学研究国人肺栓塞临床特点并完善诊断指标体系治疗学研究：抗凝与溶栓临床研究溶栓研究：提出50mgrt-PA溶栓新方案具有重要的实际意义和显著的社会与经济效益VTE发病的分子机制与干预研究,十年磨一剑VTE领域发展迅速,技术推广制订了我国VTE的临床技术规范与标准编写专著，着力构建我国VTE学术体系将肺栓塞首次以专章写入国家规划教材现实意义推进我国对VTE的规范化诊疗我国VTE的诊治与研究水平显著提高提高我国在国际肺血管病学界的地位,十年磨一剑VTE领域发生了质的飞跃,流行病学研究以注册登记研究为基础，获得国人相关的流行病学资料新型药物与治疗方案相关的研究危险分层与中危人群的治疗策略溶栓与抗凝治疗的长期预后与随访新型抗凝药物的远期疗效及安全性的真实评价。临床与基础紧密结合的转化医学研究从影像学、功能学、基础医学等方面进行综合研究全面认识VTE发病机制以及发生发展变化等,前景与展望机遇与挑战,介入科,血管外科,呼吸科,