慢性阻塞性肺部疾病及治疗方法讲义

,慢性阻塞性肺部疾病及其治疗北京大学药学院药事管理与临床药学系谢晓慧,慢性阻塞性肺部疾病的定义,慢性阻塞性肺部疾病(ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD)是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关COPD主要累计肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应,DefinitionofCOPD,COPDisapreventableandtreatablediseasewithsomesignificantextrapulmonaryeffectsthatmaycontributetotheseverityinindividualpatients.Itspulmonarycomponentischaracterizedbyairflowlimitationthatisnotfullyreversible.Theairflowlimitationisusuallyprogressiveandassociatedwithanabnormalinflammatoryresponseofthelungtonoxiousparticlesorgases.,COPD的流行病学和社会经济负担,患病人数多，死亡率高，社会经济负担重已成为一个重要的公共卫生问题目前居全球死亡原因的第4位2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位近期对我国7个地区20245成年人群进行调查，COPD患病率占40岁以上人群的8.2%，患病率惊人,lobalInitiativeforChronicbstructiveungisease,GOLD,GOLDWebsiteAddress,,GOLDObjectives,IncreaseawarenessofCOPDamonghealthprofessionals,healthauthorities,andthegeneralpublicImprovediagnosis,managementandpreventionofCOPDStimulateresearchinCOPD,GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD,Definition,ClassificationBurdenofCOPDRiskFactorsPathogenesis,Pathology,PathophysiologyManagementPracticalConsiderations,中国的COPD诊治指南,1997年COPD诊治规范（草案）2002年慢性阻塞性肺部疾病诊治指南2007年慢性阻塞性肺部疾病诊治指南,COPD与呼吸系统其它疾病的关系,慢性支气管炎：咳嗽、咳痰三个月以上，连续二年。除外其它疾病肺气肿：终末细支气管远端气腔异常持久的扩张并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化慢支肺气肿慢支肺气肿气流受限，无咳嗽、咳痰症状COPD,气流不可逆受限COPD,无气流受限非COPD,大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性。部分很难与COPD鉴别伴有不可逆气流受限的支气管扩张，囊性纤维化，结核引起的纤维化在COPD定义中不包括其中，应在鉴别诊断中考虑,COPD的发病机制,气道、肺实质和肺血管的慢性炎症，多种细胞和介质参与。中性粒细胞炎症反应。吸烟、有害颗粒或气体、各种危险因素可诱导炎症蛋白酶和抗蛋白酶失衡氧化与抗氧化失衡自主神经系统功能紊乱,COPD的病理,中央气道黏液分泌增加外周气道气腔狭窄、引起固定性气道阻塞肺实质破坏表现为肺气肿肺血管的改变以血管壁的增厚为特征,COPD的病理生理,黏液高分泌，纤毛功能失调导致咳嗽、咳痰小气道炎症、纤维化及管腔的渗出与FEV1、FEV1/FVC下降有关气体交换能力降低导致低氧血症，高碳酸血症，肺动脉高压，肺心病，右心衰全身炎症和骨骼肌功能不良（重量减轻）,COPD的危险因素,个体因素遗传因素：1抗胰蛋白酶缺乏与肺气肿形成有关支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素气道高反应性可能与肌体某些基因和环境因素有关,环境因素吸烟职业粉尘和化学物质空气污染感染社会经济地位,COPD的临床表现,症状,慢性咳嗽，通常为首发症状咳痰气短或呼吸困难，这是COPD的标志性症状喘息和胸闷，不是COPD的特异性症状全身症状，如体重下降，食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍，精神抑郁和（或）焦虑。合并感染时可咳血痰或咳血,病史特征,吸烟史职业性或环境有害物质接触史家族史发病年龄及好发季节慢性肺源性心脏病史,体征,视诊及触诊：胸部过度膨胀，前后径增大，呼吸变浅，频率增加，前倾座位，皮肤紫绀，下肢水肿，肝脏增大叩诊听诊,实验室检查及其它监测指标,肺功能检查,FEV1占预计值百分比，基本项目FEV1/FVC比值，敏感指标，可检出轻度气流受限。吸入支气管扩张剂后（FEV1/FVC）*100%70%，可确定为不完全可逆气流受限,其它检查,胸部X线检查：肺过度充气胸部CT检查血气分析：低氧血症，高碳酸血症，呼吸衰竭血红蛋白，红细胞，红细胞压积，痰涂片，痰培养,COPD的诊断,临床表现危险因素接触史体征实验室检查综合分析,主要症状慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困难、危险因素接触史、存在不完全可逆气流受限是诊断COPD的必备条件肺功能测定指标是COPD诊断的金标准,鉴别诊断,哮喘支气管扩张症充血性心力衰竭结核闭塞性细支气管炎弥漫性泛细支气管炎,DifferentialDiagnosis:COPDandAsthma,COPD,ASTHMA,Onsetinmid-lifeSymptomsslowlyprogressiveLongsmokinghistoryDyspneaduringexerciseLargelyirreversibleairflowlimitation,Onsetearlyinlife(oftenchildhood)SymptomsvaryfromdaytodaySymptomsatnight/earlymorningAllergy,rhinitis,and/oreczemaalsopresentFamilyhistoryofasthmaLargelyreversibleairflowlimitation,COPD严重程度分级及分期,ClassificationofCOPDSeveritybySpirometry,StageI:MildFEV1/FVC80%predictedStageII:ModerateFEV1/FVC0.7050%FEV180%predictedStageIII:SevereFEV1/FVC0.7030%FEV150%predictedStageIV:VerySevereFEV1/FVC0.70FEV130%predictedorFEV150%predictedpluschronicrespiratoryfailure,COPD严重程度分级,2006.GOLD,COPD的分期,急性加重期：患者出现超越日常状况的持续恶化，并改变基础常规用药，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现稳定期：是指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微,COPD的治疗,稳定期治疗急性加重期治疗,稳定期治疗,治疗目的教育与管理控制职业性或环境污染药物治疗氧疗康复治疗外科治疗,治疗目的,减轻症状，阻止病情发展缓解或阻止肺功能下降改善活动能力，提高生活质量降低病死率,教育与管理,教育与督促患者戒烟使患者了解COPD的病理生理和临床基础知识掌握一般和某些特殊的治疗方法学会自我控制病情的技巧了解赴医院救诊的时机社区医生定期随访管理,控制职业性或环境污染,粉尘烟雾有害气体,药物治疗,药物治疗的目的：预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生活质量支气管扩张剂：2受体激动剂，抗胆碱药，茶碱类激素：单一制剂，与长效2受体激动剂组成复方制剂其它药物,支气管扩张剂(bronchodilator),临床用途：是控制COPD症状的主要治疗措施，短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力但不能使所有患者的FEV1均得到改善首选吸入治疗,2受体激动剂（2-agonist）,短效2受体激动剂(SABA)：特布他林（terbutaline)（喘康速、博利康尼）沙丁胺醇(salbutamol)（万托林,舒喘灵）长效2受体激动剂(LABA)：12小时以上福莫特罗(formoterol)（奥克斯都保）：12小时，1-3min起效，4.5-9，一日两次奥克斯都保,支气管扩张剂的作用和应用方法不同短效2受体激动剂：,名称在COPD中的应用发挥什么作用起效时间药效持续时间如何使用有何副作用现有的剂型,舒喘灵、万托林、喘康速作为“救急”药物，常与抗胆碱能药物一起使用扩张气道5至15分钟4至5小时1至2喷，每天4至6次或按需使用头痛、震颤、神经紧张、心悸、血压上升、脸色潮红气雾剂、干粉剂及溶液、片剂,抗胆碱能药物(anticholinergic),名称在COPD中的应用发挥什么作用起效时间药效持续时间如何使用有何副作用如何避免现有的剂型,爱喘乐（异丙托溴铵）气雾剂、水溶液治疗的基础用药维持气道的扩张比2激动剂稍慢6至8小时2至4喷，每天4次口干用药后漱口、避免喷入眼睛内爱喘乐气雾剂及爱喘乐水溶液,异丙托溴铵（ipratropium)，长期吸入可改善COPD患者的健康状况噻托溴铵(tiotropium)，选择性作用与M3，M1受体，长效，24小时，18，每天1次，长期吸入可改善呼吸困难，提高运动耐力和生活质量，也可减少急性加重频率可必特气雾剂（异丙托溴铵/沙丁胺醇）,茶碱类（theophylline),可解除气道平滑肌痉挛，广泛用于COPD的治疗缓、控释剂型最佳血药浓度5mg/L-15mg/L吸烟、饮酒、服用抗惊厥药或利福平可缩短其半衰期老人、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，同时应用西咪替丁、大环内酯类药物、氟喹诺酮类药物和口服避孕药都可使茶碱血药浓度增加,激素(corticosteroid),临床用途：长期规律吸入适用于FEV150%（级和级）并且有临床症状以及反复加重的患者不能阻止FEV1下降的趋势可减少急性加重频率，改善生活质量联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果好。布地奈德/福莫特罗，氟替卡松/沙美特罗(salmeterol)布地奈德（budesonide)，氟替卡松(fluticasone)，倍氯米松(beclomethasone)不同吸入剂型、使用技术及优缺点COPD不推荐长期口服激素治疗,其它药物1,祛痰药（expectorant,mucolytic)：有利于气道引流通畅，改善通气，总的来讲效果不十分确切，盐酸氨溴索(ambroxol)，乙酰半胱氨酸(acetylcysteine)抗氧化剂(antioxidant)：降低反复加重的频率，乙酰半胱氨酸(acetylcysteine)，有待研究免疫调节剂(immunomodulatingagent)：对降低急性加重严重程度有一定作用，未得确证，不推荐常规使用,其它药物2,疫苗(vaccine):流感疫苗(fluvaccine)，可降低COPD患者的严重程度，减少死亡；肺炎疫苗(pneumoniavaccine)，已应用，但缺乏资料中医治疗：值得深入研究,氧疗,目的：使患者在海平面水平，静息状态下，达到pao260mmg，Sao2升至90%，以维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供缺氧的临床表现益处：对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响应用的患者：长期家庭氧疗应在级即极重度COPD患者,氧疗指征,PaO255mmHg或SaO288%有或无高碳酸血症PaO25560mmHg或SaO289%伴有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（红细胞比积55%）,长期家庭氧疗方法,经鼻导管吸入流量1.0-2.0L/min吸氧持续时间15h/d,康复治疗,目的：使进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力、提高生活质量呼吸生理治疗肌肉训练营养支持精神治疗与教育,缩唇呼吸,呼吸生理治疗,腹式呼吸,呼吸肌训练,肌肉锻炼-全身运动,步行登楼梯运动骑自行车运动,营养支持,短期内静脉营养支持家庭口服补充营养,外科治疗,肺大疱切除术肺减容术肺移植术,IV:VerySevere,III:Severe,II:Moderate,I:Mild,Addregulartreatmentwithoneormorelong-actingbronchodilators(whenneeded);Addrehabilitation,Addinhaledglucocorticosteroidsifrepeatedexacerbations,Addlongtermoxygenifchronicrespiratoryfailure.Considersurgicaltreatments,急性加重期的治疗,确定COPD急性加重的原因COPD急性加重的诊断和严重性评价院外治疗住院治疗,确定COPD急性加重的原因,最常见的原因是气管-支气管感染，主要是病毒、细菌的感染环境理化因素可能有作用其它诱因肺炎、充血性心力衰竭等可引起酷似COPD急性发作的症状，需仔细鉴别,COPD急性加重的诊断和严重性评价,COPD加重的主要症状（见急性加重期的概念）可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等加重的征兆：运动耐力下降、发热和（或）胸部影像异常气促加重，咳嗽、痰量增多及出现脓性痰常提示细菌感染,COPD急性加重的严重性评估,院外治疗,COPD加重早期，病情较轻的适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量和频度若未曾使用抗胆碱药物，可用，直至病情缓解对更严重的，可给予数天较大剂量的雾化治疗全身使用激素对加重期治疗有益，可促进病情缓解和肺功能恢复，口服(若FEV150%)激素联合长效2激动剂雾化吸入COPD症状