第十章 疼痛治疗(中西医学本科2006).ppt

1,疼痛治疗PainManagement,南方医科大学第一临床医学院麻醉科外科ICU秦再生,2,疼痛治疗概述,疼痛的概念由急性或潜在组织损伤引起的或以这些损伤来描述的不愉快的感觉及情感体验,3,病例讨论,患者男性，79岁，因“右侧股骨头坏死”行右侧髋关节置换术，术后第一天早晨，突然出现胸闷，呼吸困难，冷汗，血压下降，心音听不清，经2小时抢救无效死亡。,提问：1.患者术后死亡的原因可能是什么？2.应做什么检查以明确诊断?,4,病例分析,患者女性,61岁,因右侧乳腺癌复发在全麻下行右乳腺包块切除术,全麻诱导为异丙酚2mg/kg,芬太尼0.02mg/kg,爱可松1mg/kg,插入喉罩人工通气,术中吸入60%N2O和0.31.5七氟烷维持麻醉,未追加肌松药和阿片类镇痛药,手术时间为一小时,术毕患者清醒,自行吐出喉罩,呼吸、心率、SPO2正常安返病房,一小时后患者意识不清,呼吸缓慢甚至暂停,出现呼吸遗忘现象.请问:什么原因?如何处理？,5,疼痛治疗-概述历史与现状,公元前1550年，古埃及就有用阿片止痛的记载。公元前475年，我国出版世界最早的医书黄帝内经是针灸疗法的经典著作。1961年国际社会制定国际禁毒公约：第一宗旨是禁止非法种植、生产、贩运、滥用毒品；第二宗旨是确保麻醉药品的医疗应用和科研需要。,6,1974年国际疼痛研究协会(IASP)成立。1982年WHO制定“癌症三阶梯止痛方案”，提出“2000年全世界癌症患者无疼痛”的目标。1988年临终关怀和姑息治疗协会成立，首届主席IanMaddocks1995年建立国际临终关怀大学。,疼痛治疗-概述历史与现状,7,麻醉药品的合法生产与消耗是衡量一个国家对疼痛患者的关怀程度和医疗文明水平的标志。我国麻醉药品总产量只占全球产量的1%；美、英、意三国占全球产量的54.3%；印度是我国产量的8.9倍；我国麻醉药品百万人均消耗量与发达国家相差61.7倍。,疼痛治疗-概述历史与现状,8,门诊病人中因疼痛而就医的占1/10。有关癌痛治疗调查结果显示，有21%持悲观态度，仅0.7%能正确写出三阶梯止痛内容。传统的、被动的止痛模式还在临床广泛使用。,疼痛治疗-概述历史与现状,9,疼痛治疗-疼痛的分类,按疼痛程度分：轻度痛、中等痛和剧痛。按疼痛病程分：急性疼痛(acutepain)、慢性疼痛(chronicpain)按疼痛深浅部位分：浅表痛、深部痛按疼痛解剖部位分：如头痛、胸痛等。,10,疼痛治疗-疼痛的测定和评估,四点口述分级评分法(verbalratingscales,VRS)视觉模拟评分法（visualanaloguescale,VAS）,11,疼痛治疗-疼痛的测定和评估,四点口述分级评分法:Keele1948年描述疼痛的过程为无痛、轻度痛、中等痛和剧痛四个等级。由病人自己选择，每级1分。此法最简单，但用于临床科研最不可靠。,12,疼痛治疗-疼痛的测定和评估,视觉模拟评分法（visualanaloguescale,VAS）将一条长10cm的直线（通常为直尺），放在病人面前，直线划分10等分，一端为0代表无痛，另一端10代表最剧烈的疼痛，由病人估计其疼痛等级，标在线上的相应位置，以表示疼痛的程度。VAS的方法简易，是临床上较常用的测痛方法，用于评估疼痛的缓解程度优点更多。,13,视觉模拟评分法（VisualAnalogScale，VAS）012345678910无痛影响睡眠无法入睡剧痛0无痛、13轻度、46中度、79重度、10极度疼痛,14,15,疼痛治疗病理生理变化,疼痛对呼吸功能的影响疼痛对循环功能的影响疼痛对胃肠道和泌尿系统功能的影响疼痛对机体免疫功能的影响疼痛对精神状态的影响疼痛对内分泌系统的影响疼痛对凝血机制的影响,16,急性疼痛的治疗(acutepainrelief)按需镇痛疼痛出现或加重时，按照病人需要随时给药。,疼痛治疗,17,疼痛治疗急性疼痛的治疗常用的镇痛方法,超前镇痛药物治疗：吗啡成人710mg，皮下注射，每隔46小时可重复。术后24小时酌情使用。哌替啶成人70100mg，小儿1.52mg/kg，皮下或肌注，4小时可重复。,18,疼痛治疗急性疼痛的治疗常用的镇痛方法,超前镇痛药物治疗：丁丙诺啡：成人0.20.6mg肌注或静注。镇静药：安定、咪唑安定、氟哌利多等，本身无镇痛作用，但镇静、催眠与镇痛药合用有协同作用。,19,疼痛治疗急性疼痛的治疗常用的镇痛方法,椎管内镇痛主要适用于胸、腹部以下可做硬膜阻滞麻醉的手术后镇痛。1连续硬膜外阻滞需观察血压、呼吸等。常用0.125布比卡因或0.25罗哌卡因。2硬膜外注入吗啡24mg，稀释至510ml缓注，可保持624小时镇痛，有恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留等并发症。,20,疼痛治疗急性疼痛的治疗常用的镇痛方法,局部镇痛：应用较广，在手术结束时，将长效局麻药，注射到切口周围，可使术后疼痛明显减轻或消失，常用布比卡因和罗哌卡因，如切皮前注射，有“超前镇痛”的作用。神经阻滞：常用肋间神经阻滞（详见本章第一节）。胸膜间镇痛：即将局麻药注入胸膜之间来镇痛，对上腹部手术，如胆囊、胰腺、肾脏等有效。滴鼻液或贴片止痛：吗啡、芬太尼,21,疼痛治疗急性疼痛的治疗常用的镇痛方法,病人自控镇痛（Patientcontrolledanalgesia,PCA）指病人用PCA泵，按照医生设计的方案自行调控镇痛药的量及输注速度，是现代镇痛治疗的良好方式。,22,60年代末Sechzer提出急性疼痛的治疗原则：按需镇痛即疼痛出现或加重时按照病人需要随时给药。设计了病人自控镇痛（PatientControlledAnalgesia，PCA）治疗方法。80年代White等重新阐述了PCA机理，使PCA得到广泛应用。,疼痛治疗急性疼痛的治疗常用的镇痛方法病人自控镇痛,23,常用一次性或电子PCA泵，经三通与静脉、皮下或硬膜外等输液管相连，当病人疼痛时自己按钮注入由医生设定的药物剂量。PCA泵具有多种参数设定，准确性、安全性高，有助于病人早期活动，提早康复。,疼痛治疗急性疼痛的治疗常用的镇痛方法病人自控镇痛,24,PCA的心理学基础疼痛是机体对伤害性刺激的客观感觉疼痛是类似饥渴的一种主观感受（刺激强度不同）让病人用简单的方法自行解除疼痛，可消除其焦虑、抑郁情绪，减轻痛苦感觉。,疼痛治疗急性疼痛的治疗常用的镇痛方法病人自控镇痛,25,PCA的药理学基础疼痛个体差异大，所需最低有效止痛药剂量不同。传统止痛模式难以保证稳定的血药浓度PCA可维持血药浓度持续接近最低有效浓度PCA符合“先法制”（per-emptive）止痛概念,疼痛治疗急性疼痛的治疗常用的镇痛方法病人自控镇痛,26,血过量药浓止痛度单次注射PCA,27,PCA泵的基本参数设置负荷量（loadingdose）PCA开始时首次用药剂量，略小于普通单次用药量。追加量或指令量（demonddose）PCA开始后疼痛未能完全消除或疼痛复发时的追加剂量，理论上应等于药物从血中或中央室排出量。,疼痛治疗急性疼痛的治疗常用的镇痛方法病人自控镇痛,28,锁定时间（lockouttime）两次用药的间隔时间，目的在于防止前次用药尚未完全起效时的重复用药。锁定时间的长短应根据药物起效时间和施用途径而定。单位时间最大剂量（maximumdose-rate）为了防止反复用药而造成过量中毒。PCA期间多以1或4小时为单位时间设定最大剂量。,疼痛治疗急性疼痛的治疗常用的镇痛方法病人自控镇痛,29,连续剂量或背景剂量（backgrounddose-rate）在持续用药的基础上实行PCA。然而实践证明即使基础剂量亦可引起某些敏感病人过量中毒，所以实际上违反了PCA的基本原则。,疼痛治疗急性疼痛的治疗常用的镇痛方法病人自控镇痛,30,PCA的护理屏弃诸如“术后肯定会痛”等传统观念了解PCA泵的基本原理和设置明确PCA泵本身具备防止药物过量的安全设置引导、鼓励病人根据自身需要及时使用辨证看待止痛药的副作用，定时评定和记录。了解电子PCA泵的常见故障,疼痛治疗急性疼痛的治疗常用的镇痛方法病人自控镇痛,31,病例分析,患者女性,61岁,因右侧乳腺癌复发在全麻下行右乳腺包块切除术,全麻诱导为异丙酚2mg/kg,芬太尼0.02mg/kg,爱可松1mg/kg,插入喉罩人工通气,术中吸入60%N2O和0.31.5七氟烷维持麻醉,未追加肌松药和阿片类镇痛药,手术时间为一小时,术毕患者清醒,自行吐出喉罩,呼吸、心率、SPO2正常安返病房,一小时后患者意识不清,呼吸缓慢甚至暂停,出现呼吸遗忘现象.请问:什么原因?如何处理？,32,33,34,慢性疼痛的治疗(chronicpainrelief)按时镇痛无论疼痛是否出现或加重，都按时定量给予镇痛药。,疼痛治疗,35,IASP对慢性疼痛的定义：“超过”正常的组织愈合时间（一般为3个月）的疼痛。指一种急性疾病过程或一次损伤的疼痛持续超过正常所需的时间，或间隔几月至几年复发持续一个月者。这种时间标准不仅是语义上的，而且对开始有效的治疗有重要的临床意义。,疼痛治疗慢性疼痛的治疗,36,疼痛治疗慢性疼痛的治疗诊治范围,头痛：偏头痛等颈、肩、腰、腿痛四肢慢性损伤性疾病：滑囊炎神经痛：三叉神经痛、肋间神经痛周围血管疾病癌症疼痛心理性疼痛,37,疼痛治疗慢性疼痛的治疗常用方法,药物治疗：麻醉性镇痛药、解热镇痛药、安定药等。神经阻滞常用药物1局麻药有普鲁卡因，利多卡因，布比卡因和罗哌卡因。2肾上腺皮质激素,38,疼痛治疗慢性疼痛的治疗常用方法,神经阻滞常用药物3.维生素有维生素B1，1025mg；维生素B12，0.51.0mg。4.神经破坏药1020生理盐水，95的酒精或510的酚甘油,39,疼痛治疗慢性疼痛的治疗常用方法,神经阻滞方法根据不同病情、部位，采用不同的神经阻滞。1脑神经阻滞:如头面部三叉神经，面神经阻滞。2脊神经阻滞:如颈丛、臂丛、肋间神经阻滞等。3椎管内神经阻滞:如蛛网膜下腔阻滞、硬膜外腔阻滞。4交感神经阻滞：如星状神经节阻滞、腰交感神经阻滞5局部神经阻滞：一般在患处找出压痛点，行局部神经阻滞,40,疼痛治疗慢性疼痛的治疗常用方法,物理疗法包括各种物理因素如冷、热、光、电、超声、振荡等物理治疗方法。其他方法1中医药、针炙、按摩、拔火罐等。2外科手术如三叉神经切断术等，有严格指征。3精神心理疗法如催眠术，松驰术,生物反馈疗法，行为疗法。4神经电刺激镇痛。5小针刀疗法等。,41,疼痛治疗癌症疼痛的治疗,42,新闻报道,2002年北京各报纸报道一位女性癌症患者，到多家医院就诊，却得不到一粒止痛药，最后不得不自杀。,讨论：医生的不作为与临终关怀,43,“三阶梯”止痛方案WHO推荐的“三阶梯止痛方案”是癌痛药物治疗的基础与核心。基本概念：根据疼痛的轻、中、重程度选用由弱到强、用量逐渐增加的止痛药物。目的：达到病人夜间睡眠、白天休息、日间活动和工作时均无痛，即“持续镇痛”。,疼痛治疗癌症疼痛的治疗,44,疼痛消除疼痛剧烈3强效阿片类非阿片类辅助药疼痛持续或增加2弱效阿片类非阿片类辅助药疼痛1非阿片类镇痛药辅助药“三阶梯止痛方案”基本概念,疼痛治疗癌症疼痛的治疗,45,应用时必须遵守五个基本原则按阶梯给药：准确评估疼痛程度是癌痛治疗的首要步骤。按时给药：即按时镇痛，是保证疼痛连续缓解的关键。口服给药：使用缓释剂极少产生心理或生理依赖。剂量个体化：能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。注意具体细节：止痛药的副作用、疼痛之外的不舒适等。,疼痛治疗癌症疼痛的治疗,46,按阶梯给药的首要步骤评估（assessment）疼痛评估不足是有效治疗癌痛的最大障碍强调以病人的主诉来判定疼痛程度“把疼痛变成看得见的”教会病人及家属使用疼痛评估工具,疼痛治疗癌症疼痛的治疗,47,按时给药持续镇痛的关键用长期医嘱给药才符合“按时镇痛”原则；对发生在常规给药之间的疼痛，可给予速效止痛药；对突破性疼痛，可给予额外剂量；医嘱应具有灵活性，可根据需要调整剂量；详细记录每日用药时间和剂量，以便调整药物剂量。,疼痛治疗癌症疼痛的治疗,48,3椎管内2皮肤、皮下、静脉1口服口服给药用药途径的阶梯方案,疼痛治疗癌症疼痛的治疗,49,注意具体细节规范与合理用药开阿片类药物处方时应同时给予止吐及缓泻剂没有任何一种单一的药物是最好的止痛药特别要区分一些特殊类型的疼痛辅助性药物具有增强或独立的止痛作用止痛药不是处理所有疼痛的最佳方法强调“杜冷丁”不宜作为慢性癌痛的止痛药物,疼痛治疗癌症疼痛的治疗,50,51,药物耐受与依赖（dependence)耐药性：重复用药效果减低、或疼痛加重，只有增加剂量才能维持原来的止痛效果。身体依赖性：长期用药、迅速停药后出现的戒断症状。精神依赖性：渴望精神上享受而不顾一切获取药物的行为，即所谓“成瘾”(addiction)。镇痛药不等于毒品必须消除“成瘾恐惧症”（addictionphobia）,52,癌痛治疗与吸毒的不同点方面癌痛治疗吸毒目的解除疼痛追求欣快感方法以口服为主以烫吸、静注为主剂量多以毫克计算多以克计算品