2型糖尿病的胰岛素强化治疗(刘石平教授)

2型糖尿病的胰岛素强化治疗,刘石平,中南大学湘雅二医院内分泌科,目录,强化治疗的定义,强化治疗就是根据患者病情联合使用口服降糖药物或胰岛素，在较短的时间内把血糖控制在正常范围内，这样可以在短时间内降低血糖，改善高糖毒性，该治疗方案需要维持一段时间或需长期使用该方案治疗,2型糖尿病强化治疗的方法,方法增加服药数量增加服药频率增加或修正胰岛素治疗（胰岛素是强化血糖控制最有效的武器）,何时需要转换治疗方案？,没有达到血糖目标经常性的低血糖事件患者对目前的治疗方案不满意（比如，体重增加）,胰岛素强化治疗的作用,胰岛素强化治疗更能模拟生理性胰岛素分泌短期胰岛素泵强化治疗对新诊断T2DM可诱导血糖长期缓解，而早期控制血糖则可减少并发症的发生强化治疗及强化血糖监测，有利于血糖控制，可减少糖尿病并发症的发生危险,代谢记忆：持续高血糖状态在靶器官细胞中留下代谢“印记”，即使此后血糖良好控制，发生并发症的可能性也将大增,胰岛素强化治疗的适用人群,1型糖尿病妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病已经使用胰岛素治疗，但不能达到血糖控制目标初诊2型糖尿病血糖较高围手术期感染妊娠,中国2型糖尿病防治指南（2010年版，讨论稿）,胰岛素治疗的一般规律：维持血糖长期达标,合理选择胰岛素起始及适时开始强化治疗,何时开始胰岛素强化治疗?,重症2型糖尿病（FBS13-14mmol/L，HbA1C10%)在胰岛素治疗的基础上，经过充分的剂量调整如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖（提示胰岛功能差）1型糖尿病（经典1型糖尿病、特发1型糖尿病和爆发1型糖尿病等）,中国2型糖尿病防治指南（2010年版，讨论稿）,胰岛素强化治疗常见方案,方案1：4针/日胰岛素治疗,3针短效或速效+1针中效或长效，晚餐或睡前经典的胰岛素替代模式。缺点：注射次数过多，患者不愿接受，难以长期坚持。,www.diabetesclinic.ca,方案2：3针胰岛素治疗,2针短效或速效+1针预混晚餐前缺点：NPH晚餐前量大时12Am-3Am低血糖，量小时FBS控制不好,www.diabetesclinic.ca,方案3：3针胰岛素治疗,早晚预混胰岛素+中午短效或速效胰岛素,www.diabetesclinic.ca,方案4：胰岛素泵治疗（胰岛素用短效或速效）,www.diabetesclinic.ca,胰岛素泵简介,持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素泵能模拟正常胰岛的胰岛素分泌模式，持续24h向患者体内输入微量胰岛素胰岛素泵两种输注方式基础输注率（Basalrate)控制两餐间和夜间血糖的基础胰岛素餐前负荷量(Bolus)控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量,CSII模拟生理性胰岛素分泌曲线,胰岛素泵治疗的适应证,短期胰岛素泵治疗的适应症长期胰岛素泵治疗的适应症,短期胰岛素泵治疗的适应证,需要短期胰岛素强化治疗的新诊断2型糖尿病糖尿病患者的围手术期血糖控制应激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者或糖尿病患者计划受孕长期胰岛素强化治疗的糖尿病患者强化控制血糖,中国胰岛素泵指南.2010版.,不宜短期应用胰岛素泵治疗的情况,下述情况不推荐皮下胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性非酮症性昏迷伴有严重循环障碍的高血糖者,中国胰岛素泵指南.2010版.,长期胰岛素泵治疗的适应证,1型糖尿病患者器官移植后患者需要长期胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者以下人群使用胰岛素泵获益更多：血糖波动大，虽采用多次胰岛素皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制的糖尿病患者；无感知低血糖者；频发低血糖者；黎明现象严重，导致血糖总体控制不佳者；作息时间不规律，不能按时就餐者；要求提高生活质量者；胃轻瘫或进食时间长的患者,中国胰岛素泵指南.2010版.,不宜长期应用胰岛素泵治疗者,不需要长期使用胰岛素者对皮下输液管过敏者不愿长期皮下埋置输液管或不愿长期佩戴泵者患者及其家属缺乏胰岛素泵使用相关知识，接受培训后仍无法正确掌握如何使用胰岛素泵者有严重心理障碍或精神异常者无监护人的年幼或年长患者，生活无法自理者,目录,胰岛素强化治疗的一日量分配,一般从0.4/Kg/d起量中效或长效的量占全天总量的20%-30%3针短效或速效的量可以平均分配，或者早上晚上中午.,强调个体化,胰岛素强化治疗初始剂量的确定,强调个体化,潘长玉主译.Josilins糖尿病学.第14版.,胰岛素强化治疗的血糖监测,胰岛素强化治疗（多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗）患者的方案：在治疗开始阶段应每天监测血糖次，建议涵盖空腹、三餐前后、睡前。如有低血糖表现需随时测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测夜间血糖。达到治疗目标后每日监测血糖次,中国血糖监测临床应用指南（2011年版）,测血糖的时间；（）可以省去测血糖的时间,胰岛素强化治疗的剂量调整,餐时+基础胰岛素根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标每日三次预混胰岛素类似物根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整每3-5天调整一次，直到血糖达标,中国2型糖尿病防治指南2010版讨论稿.,根据三餐前血糖水平调整三餐前用量示例,胰岛素强化治疗中胰岛素泵的使用,胰岛素泵输注部位,首选腹部其次可依次选择上臂、大腿外侧、后腰、臀部等需避开腹中线、疤痕、胰岛素注射硬结、腰带位置、妊娠纹和脐周23cm以内妊娠中晚期的患者慎选腹部,每日胰岛素剂量计算,未接受过胰岛素治疗的患者每日胰岛素剂量根据糖尿病类型设定为T1DM：一日总量（U）体重（kg）（0.40.5）T2DM：一日总量（U）体重（kg）（0.50.8）已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用量计算，并在使用过程中根据血糖监测水平进行个性化剂量调整一日总量（U）用泵前胰岛素用量（U）(70%100%),每日基础输注量和餐前大剂量的分配,每日基础输注量=全天胰岛素总量（40%60%）基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情况以及生活状况来设定，临床大多分为36个时间段初始设定的餐前大剂量总量一般按照三餐各1/3分配,BodeBW,etal.DiabetesMetabResRev,2002,18suppl1:S14-20,治疗开始阶段血糖监测及胰岛素剂量调整,每天监测47次，建议涵盖空腹、三餐前、后和睡前如有低血糖表现可随时测血糖如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖症状，应监测夜间血糖根据血糖监测水平进行个性化剂量调整,达到治疗目标后血糖监测及胰岛素剂量调整,每日自我监测血糖24次血糖控制不佳者可通过动态血糖监测（CGMS）更详细地了解血糖波动的情况和指导胰岛素泵治疗方案的调整,新诊断2型糖尿病患者的早期胰岛素强化治疗,新诊断2型糖尿病患者,中国2型糖尿病防治指南2007版,2010版讨论稿,新诊断2型糖尿病患者早期胰岛素强化治疗的优点,对新诊断2型糖尿病患者进行早期胰岛素强化治疗，与口服降糖药治疗相比具有明显优势，可以恢复并维持胰岛细胞的功能患者达到长期血糖缓解,短期胰岛素强化治疗使细胞功能获得长期缓解,JianpingWeng,YanbingLi，etal.Lancet2008;371:175360.,翁建平教授为主要研究者的多中心随机试验比较了短期胰岛素强化治疗或短期口服降糖药治疗对新诊断2型糖尿病患者胰岛细胞功能和糖尿病缓解率的影响。患者被随机分配到胰岛素治疗组（CSII或MDI）或口服降糖药组，开始快速降糖治疗。当维持2周血糖正常之后，治疗停止。随后患者只用饮食和运动治疗并随访。强化治疗后，体现细胞功能的HomaB指数和急性胰岛素反应有明显的改进。,短期胰岛素强化治疗使糖尿病患者获得长期缓解,JianpingWeng,YanbingLi，etal.Lancet2008;371:175360.,胰岛素治疗组有更多的患者达到目标血糖控制（CSII:97.1%；MDI:95.2%；口服降糖药治疗组（83.5%）血糖达标的时间更短（CSII组4.0天，MDI组5.6天，口服药组9.3天1年后的缓解率(CSII：51.1%，MDI：44.9%)比口服降糖药组(26.7%;p=0.0012)要高,胰岛素治疗组1年缓解率更高,翁建平李延兵许雯时立新朱大龙周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇等.Lancet2008,25周强化治疗（CSII、MDI、口服降糖药）,解除高糖毒性,翁建平李延兵许雯时立新朱大龙周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇等Lancet2008,结论,再次证实在新诊断T2DM患者中早期控制血糖能有效改善细胞功能，诱导部分病人长期缓解第一次用头对头试验证实，短程CSII、MDI治疗长期疗效优于OHA短期CSII强化治疗并不显著增加低血糖发生率，也不显著增加体重,翁建平李延兵许雯时立新朱大龙周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇等Lancet2008,强化治疗的持续时间,对刚确诊的2型糖尿病患者可给予半月或者2至3月胰岛素治疗后改用口服药治疗应用胰岛素强化治疗34周，可诱导T2DM的“蜜月期”以后停用胰岛素，生活方式控制和少量口服降糖药，可以维持较长时间血糖良好控制存在问题应用胰岛素34周后，要及时停用胰岛素，避免发生低血糖,短期胰岛