呼吸系统疾病四节肺部感染性疾病

第二章 呼吸系统疾病病人的护理第四节 肺部感染性疾病,赵 茹医学护理学院,一、概述,（一）定义,肺炎(pneumonia) 是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由多种病因引起，如感染、理化因素、免疫损伤等。,（二）病因与分类,1.按解剖分类 大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎2 .按病因分类3 .按患病环境分类 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎,大叶性肺炎,致病菌: 肺炎链球菌最为常见主要表现: 肺实质炎症，通常不累及支气管 肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔） 肺泡肺段肺叶 X线显示: 节段性片状密度增高,右上叶肺炎,水平裂,病变起于支气管或细支气管，继而累及终末细支气管和肺泡，又称支气管性肺炎 炎症经支气管细支气管 终末细支气管肺泡多继发于其他疾病支气管炎、支气管扩张等 X线示 沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影,小叶性肺炎,左上肺播散性斑点状阴影,以肺间质为主的炎症 病变主要累及支气管壁和支气管周围， 有肺泡壁增生及间质水肿 X线显示: 一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影,间质性肺炎,间质性肺炎的条索状阴影,按病因分类,细菌性肺炎：最常见，占肺炎的80% 非典型病原体所致肺炎原体、军团菌和衣原体等 病毒性肺炎 真菌性肺炎 其他病原体所致肺炎 理化因素所致的肺炎,社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP ）,指在医院外罹患的感染性肺炎。包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 主要致病菌 肺炎球菌最常见(40%) 革兰染色阴性杆菌(20%) 最常见： 肺炎克雷伯杆菌,亦称医院内肺炎（nosocomial pneumonia NP）指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而在入院48小时后在医院内发生的感染最多见: 呼吸机相关性肺炎误吸口咽部定植菌是HAP最主要的发病机制主要致病菌：革兰阴性杆菌50%、肺炎链球菌30%、金黄色葡萄球菌10%,医院获得性肺炎( hospital acquired pneumonia, HAP),HAP：患者入院 48小时后发生的肺炎，且入院时未处于潜伏期。呼吸机相关肺炎（VAP）：患者在气管插管4872小时后发生的肺炎，包括在HAP中。,2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的定义,ATS/ IDSA ：美国胸科学会/美国感染病学会,（三）发病机制,机体防御机制使下呼吸道保持无菌状态 气体的滤过和湿化 会厌反射和咳嗽反射 纤毛黏液运载系统 体液及细胞免疫感染与否取决于病原体和宿主,机体防御机制受损 受寒、疲劳、醉酒 疾病：COPD、糖尿病、尿毒症、AIDS、营养 不良等 应用糖皮质激素、免疫抑制剂、人工气道、鼻 胃插管等,病原体入侵入侵途径吸入：口咽部定植菌、胃内容物 污染的气雾血行播散其它：邻近播散,（四）临床表现,1. 症状 突然畏寒、发热 咳嗽、咳痰 可伴胸痛 呼吸困难（病变范围大）,2. 体征 早期体征不明显 典型体征：肺实变体征触诊语颤增强 叩诊浊音或实音听诊肺泡呼吸音减弱；可闻支气管呼吸音及湿性啰音,（五）诊断,诊断程序是否存在肺炎（临床诊断）病情严重程度的最初评估确凿的病原微生物学诊断,1. 临床诊断,新出现或进展性肺部侵润性病变发热38新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰；伴或不伴胸痛肺实变体征和(或)湿性啰音WBC10109/L或20109/L或106mol/L或BUN 7.1mmol/L 、 X线胸片等。 ICU：重症肺炎,成人重症肺炎诊断标准IDSA/ATS，2007,主要标准1.需要有创机械通气2.感染性休克需要血管收缩剂治疗,次要标准1.呼吸频率30次/分钟2.氧合指数2503.多肺叶浸润4.意识障碍/定向障碍5.氮质血症6.白细胞减少7.血小板减少8.低体温9.低血压,符合1项主要标准或3项次要标准以上者，可诊断为重症肺炎，收入ICU,3. 病原学诊断,（1）痰涂片镜检及痰培养最简便、无创 ，须规范操作涂片油镜：典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值（2）经纤维支气管镜或人工气道吸引，也可 通过防污染样本毛刷获取标本采集下呼吸道分泌物（3）血或胸腔积液培养到病原体（4）血清学检测，如抗原、抗体的检测,抗感染+对症+支持,（六）治疗要点,肺炎治疗最主要环节,1. 抗生素治疗,CAP初始经验性治疗大环内酯类、青霉素；二代头孢HAP的抗菌治疗经验性治疗轻中度：首选二、三代头孢；氟喹诺酮类等重症：三代头孢、广谱内酰胺类； 碳青酶烯类等,抗病原微生物治疗,病 原 抗生素肺炎球菌 青霉素/大环内酯类 支原体 大环内酯类 军团杆菌 大环内酯类或联合利福平（RFP）厌氧菌 青霉素、甲硝唑 肠杆菌科（大肠、克雷伯、变形杆菌等） 二、三代头孢+氨基糖苷类铜绿假单胞菌 氨基糖苷类及氟喹诺酮类(可乐必妥)真菌 氟康唑(大扶康),治疗后评价评价时间：治疗后4872小时有效指标体温下降，呼吸道症状改善白细胞恢复X线胸片病灶吸收（一般较迟）评价后处理有效：维持原治疗；若明显改善，可改口服疗程： 57天或热退和主要呼吸道症状明显 改善后3天停药无效：重审诊断，确定治疗,2. 对症、支持治疗,降温、化痰、止咳补液、维持体液平衡吸氧、抗休克,（七）护理,1. 常用护理诊断/问题体温过高 与致病菌引起的肺部感染有关清理呼吸道无效 与气道分泌物多、痰液黏稠、胸痛、咳嗽无力等有关 潜在并发症：感染性休克,2. 主要护理措施,（1 ）病情观察或监测咳嗽、咳痰、胸痛生命体征、意识、尿量血气分析等（2） 休息与活动 急性期卧床高热消退后尽早下地活动（3）饮食提供足够热量多饮水(12L/d),（4）症状护理咳嗽、咳痰护理高热时，物理降温做好口腔、皮肤护理胸痛者患侧卧位（5）抗生素治疗的护理用药的浓度、间隔、配伍禁忌，观察疗效和副作用（6）协助完成有关检查指导标本的留取,指导标本的留取,痰标本: 留取下呼吸道标本，防污染1)晨起清水漱口3次2)用力咳出深部痰液3)无菌容器加盖4)2小时内送检 5)无痰患者，生理盐水雾化吸入导痰6) 尽可能在抗生素使用（或更换）前进行,血培养: 菌血症1) 时机: 抗菌治疗前，寒战高热时2) 次数: 23次 常规3次 3)量：10ml/次,二、肺炎球菌肺炎（Pneumococcal Pneumonia）,（一）概述,占CAP半数以上，居首位主要为散发，可借助飞沫传播感染后可获得特异性免疫患者多为原健康的青壮年、老年和婴幼儿，男性多见病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧易累及胸膜引起渗出性胸膜炎,上呼吸道正常菌群多为内源性感染机体防御功能下降（受凉淋雨、疲劳、酒、病毒感染）或有免疫缺陷时，可进入下呼吸道而致病肺炎球菌不产生毒素 荚膜中多糖体对组织具有侵袭作用 一般不引起原发性组织坏死或形成空洞,（二）致病菌肺炎链球菌,（三）临床表现,. 起病 起病急, 病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒史. 症状 高热、寒战、咳嗽、血痰和胸痛 体温可在数小时内达3940，呈稽留热 患侧胸痛并放射至肩部或腹部， 深呼吸或咳嗽时加剧 痰少，可带血丝，2448小时后可呈铁锈色痰,肺泡内浆液渗出和红细胞、白细胞渗出,3.体征急性病容，口角单纯疱疹，肺实变征累及胸膜时，有胸膜摩擦音重症：休克、ARDS、神经精神症状4.并发症 少见感染严重时，可发生感染性休克胸膜炎、脓胸、肺脓肿,（四）实验室及其他检查,血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原PCR和荧光标记抗体检测胸片或肺CT,左肺肺炎球菌肺炎,（五）诊断要点,典型症状：寒战、高热、胸痛、 咳铁锈色痰、鼻唇疱疹等肺实变体征胸部X线检查病原菌检测,初步判断,确诊主要依据,（六）治疗要点,首选药：青霉素、头孢菌素等疗程：57天或热退后3天停药或由静脉用药 改为口服，维持数日并发症治疗 3天后体温不降或降后复升，考虑肺外感染或其他疾病存在的可能 怀疑脓胸者应积极排脓引流 发生感染性休克应积极抢救,三、葡萄球菌肺炎（ Staphylococcal Pneumonia）,（一）概述,葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的肺部急性炎症病情较重细菌耐药率高预后多较凶险,（二）致病菌,葡萄球菌为革兰阳性球菌，感染性疾病常见致病菌，几乎所有组织、器官都可受累。金黄色葡萄球菌（金葡菌）是最重要的致病菌，致病力极强，是化脓性感染的主要原因。,金葡菌主要定植于：鼻前庭黏膜，还有腋窝、阴道、皮肤破损处以及会阴等部位皮肤黏膜的定植是金葡菌感染的重要危险因素 致病物质：毒素与酶致病力可用血浆凝固酶来测定耐药株逐渐增多耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）,（三）临床表现,1. 起病急骤2. 症状寒战、高热，体温达3940，呈稽留热伴咳嗽及咳痰 痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状全身中毒症状衰弱、乏力、大汗，全身关节肌肉酸痛 严重者可早期出现休克,3. 体征早期：呼吸道体征轻微，与中毒症状和呼吸道症状不平行。 典型大片的肺实变体征少见 病变较大或融合时可有肺实变体征。,（四）实验室及其他检查,血常规： WBC，N ，有核左移 细胞内有中毒颗粒血、痰培养：可培养出金黄色葡萄球菌胸部X线 肺段或肺叶实变，或呈小叶样浸润，常 有空洞和液平面，也常伴胸腔积液。 X线阴影的易变性是金葡萄肺炎的另一重要特征。,（五）诊断要点,全身毒血症状，咳脓痰白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移胸部X线征象（随访追踪动态变化）细菌学检查是确诊依据,（六）治疗要点,治疗关键：选择敏感的抗生素金葡菌对青霉素G的耐药率高达90%治疗应首选耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素联合氨基糖苷类如阿米卡星，可增强疗效 耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）感染宜用万古霉素,（七）预后,病情发展迅猛预后与治疗及时与否、有无并发症相关病死率10%30%，年龄大于70岁的病人病死率高达75%,四、其他肺炎,（一）革兰阴性杆菌性肺炎,1.概述多为院内感染患者有基础疾病/使用激素、抗生素治疗或气管切开、机械通气等,2.致病菌,多为院内感染患者有基础疾病/使用激素、抗生素治疗或气管切开、机械通气等常见致病菌：肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌,3.临床表现,咳嗽、咳痰(黏稠脓性痰)发热精神萎靡4.胸部X线肺实变或病变融合，易形成多发脓肿,5.治疗要点,选用敏感抗生素氨基糖苷类、二、三代头孢菌素剂量大、疗程长,（二）肺炎克雷伯杆菌肺炎 （Klebsiella Pneumonia）,1.致病菌肺炎克雷伯杆菌存在于正常人的上呼吸道及肠道机体免疫力，经呼吸道吸入肺内而感染,2.易感者年龄40岁男性占90%长期酗酒、久病体弱尤其慢性呼吸系统疾病、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能低下或全身衰竭的住院病人,3.临床表现起病：急骤寒战、高热、胸痛痰液为黏稠脓性量多，带血，灰绿色或砖红色、胶冻状严重者：可早期出现休克预后差,4.胸部X线典型表现为肺叶实变，凝胶样沉重的痰液引起的叶间隙下垂。尤其是右上叶实变伴叶间隙下坠，对肺炎杆菌感染有诊断意义。,肺炎杆菌肺炎（右肺下叶）,5.治疗要点首选药物头孢菌素类药物和氨基糖苷类严重者联合用药头孢菌素类氨基糖苷类药物,（三）肺炎支原体肺炎 （mycoplasmal pneumonia）,1.概述肺炎支原体引起的呼吸道和肺部急性炎症。常同时有咽炎、支气管炎和肺炎。经呼吸道传播，常造成家庭内成员间传播。,2. 病原肺炎支原体介于细菌与病毒之间,能独立生活的最小微生物经口、鼻分泌物在空气中传播健康人经吸入而感染 病原体在呼吸道黏膜内形成常驻携带者 吸附于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞 常驻在黏膜内的肺炎支原体在接受腔镜检查时， 可进入黏膜下和血流并播散致病性：病原体或其代谢产物所致的过敏反应,3. 临床表现非典型肺炎 起病较缓慢（数天到1周的无症状期 ）症状乏力、咽痛、纳差、肌痛发热：可持续23周（37.838.5 ）咳嗽