原发及继发性骨质疏松 何煜ppt.ppt

原发性和继发性骨质疏松,广西科技大学第一附属医院内分泌科何煜主任医师,内容提要1、骨质疏松概论2、骨质疏松危害性3、骨质疏松诊断4、继发性骨质疏松的鉴别诊断5、骨质疏松治疗策略,35岁以后，骨钙每年以1%3%的速度流失,乔卫东.吃掉骨质疏松.中国健康月刊,骨质疏松的定义,以骨量减少和骨组织微结构退变为特征的全身性骨病，骨的脆性增加，容易发生骨折。,正常,轻,中,重,骨量变化的三个不同阶段,目前全球超过2亿人患骨质疏松症，其中大多数是中、老年人。,老年人是骨质疏松高发人群,我国老年人骨质疏松现状不容乐观！,1.马俊岭,等.骨质疏松症的流行病学概况.中国全科医学.2009;12(9B):1744-1746。,我国老年骨质疏松发病率1,绝经是女性发生骨质疏松的转折点,流行病学调查结果显示，50岁以后女性骨质疏松患病率显著增加。5079岁女性骨质疏松患病率67.30，而40岁以下女性骨质疏松患病率为15.70。约有13的绝经妇女患有骨质疏松。,种族与遗传对峰值骨量的影响,黑人的峰值骨量高而骨丢失速率较慢。白人与亚洲人峰值骨量相近但亚洲人骨量丢失较快。长寿地区人群相同年龄组人群骨量高于非长寿地区人群,饮食结构影响骨量,以乳制品、肉类为主食的民族骨量较高乳制品、海产品、豆制品钙的含量较高,骨质疏松与骨折的危险因素,低骨量（低骨矿密度）年老有脆性（非暴力性）骨折史骨质疏松家族史绝经身体瘦小运动少早绝经（45岁以前绝经）双侧卵巢切除绝经期前的长期闭经酗酒、嗜酒,咖啡因摄入过多长期营养不良钙摄入不足导致继发性骨质疏松的疾病和药物既往易跌跤史存在易跌跤的危险因素如全身衰弱肌力不良平衡功能差视力障碍,骨质疏松危害大,骨质疏松的临床表现,非特异性表现四肢酸软、无力、怕冷疼痛腰酸背痛或者周身酸痛活动能力下降,特异性表现骨折骨骼畸形身高降低掉牙,骨质疏松影响患者生活,骨痛,健康人负重76kg，骨松疼痛患者仅26kg1,67%的患者出现局限性腰背疼痛1,33%腰背痛伴其他痛，麻木及无力感1,1.刘忠厚.骨矿与临床.中国科学技术出版社,2006,3.,17,骨质疏松性骨折骨折部位,每年导致超过150万例椎体或非椎体骨折骨质疏松性骨折的常见部位椎体骨折最多见46%髋部骨折19%腕部骨折15%其它部位骨折19%,NIH/ORBD(),2000,18,椎体压缩骨折（VCF）重心（Centerofgravity，CG)前移脊柱前屈增大椎体前柱承受压力再骨折危险性增加,骨质疏松性骨折椎体压缩骨折,19,骨质疏松性椎体压缩骨折，-两年后多个椎体被压缩,20,疼痛、畸形、活动减少进一步骨量丢失，再骨折5倍1单胸椎VCF肺活量丧失9%2腹部受压食欲减退睡眠失调,1.Rossetal,AnnalsIntMed19912.Leech,AmRevRespirDis1990,椎体压缩骨折的后果,髋部骨折,髋部骨折-人工髋关节置换、内固定,24,骨质疏松性骨折髋部骨折,制动后急性骨丢失(卧床休息、外固定等)骨质量差，骨折固定困难术中、术后并发症多假体移位术中、术后并发病理性骨折骨折愈合延迟感染死亡率高,25,距桡骨远端关节面3cm内的骨折松质骨和密质骨交界处，解剖薄弱部位发生率：约占骨折17（1/6）,骨质疏松性骨折腕部骨折,骨质疏松性骨折多发性骨折,骨质疏松患者日常生活中即可导致骨折,郭世纮.骨质疏松基础与临床.天津科学技术出版社，2001:335.,平地跌倒,照看孩子,家务劳动,骨质疏松的诊断,骨质疏松诊断,（一）物理诊断1、X线：最早的检测骨密度的方法，包括定性、半定量和定量方法。（1）定性法：对患者拍X光片，观察不同骨胳的密度、形态、骨小梁数量、形态分布，判断是否骨质疏松。此方法骨量丢失30%-50%以上方可确定为骨密度降低。（2）半定量法：包括骨小梁形态分度法和皮质厚度法（3）定量骨密度诊断吸收法：常用的有单能X线骨密度仪（SXA），双能X线骨密度仪、定量CT（QCT）和周围定量CT（PQCT）。2、光子吸收法3、超声诊断（二）骨形态计量学（三）生化诊断,椎,体,骨,折,DEXA：双能X线骨密度仪（1987年）,国际公认为诊断骨质疏松的金指标,CompanyLogo,双能X线骨密度仪,CompanyLogo,CompanyLogo,CompanyLogo,骨质疏松如何判断？,骨密度测量是骨质疏松研究的一项突破性进展,用于：早期诊断骨质疏松预测骨折危险性评估干预措施的效果,骨质疏松严重程度BMD低于同性别骨峰值基本正常1SD骨量减少2.5SD严重骨质疏松症2.5SD+骨折,骨质疏松的诊断标准*（WHO1994）,骨转换状态诊断,1.间接指标对骨转换有明显作用破骨和成骨作用受多种影响指标:PTH,1,25(OH)D3,降钙素2.直接指标成骨指标:骨硷性磷酸酶骨钙素I型前胶原C端肽(CICP）、I型前胶原N端前肽(PINP)破骨指标:抗酒石酸酸性磷酸酶尿钙排泄率羟辅氨酸胶原分解产物吡啶酚I型前胶原胶原交联相关肽(CTX）和NTX,CompanyLogo,骨质疏松分类,原发性骨质疏松（占90%）停经后骨质疏松症（I型）老年性骨质疏松症（II型）继发性骨质疏松（占10%）特发性骨质疏松症,占10,占90,CompanyLogo,原发I型、型骨质疏松症鉴别,巳证实成骨细胞上有雌激素的受体,继发性骨质疏松症,继发性骨质疏松症的病因分类,内分泌异常恶性肿瘤先天性遗传疾病甲状腺功能亢进多发性骨髓瘤骨形成不全甲状腺功能减退白血病高胱氨酸尿垂体泌乳素瘤淋巴瘤Marfan症后群甲状旁腺功能亢进淋巴细胞增多症营养不良性腺功能减退慢性疾病维生素C缺乏药物胃肠吸收障碍维生素D缺乏糖皮质激素肝功能损害蛋白质抗癫痫药慢性肾病其他甲状腺素类风关、氟骨病制动、废用和失重等肝素，酒精风湿免疫性疾病,1.缺乏日光照射2.制动、失重3.免疫抑制剂的应用:糖皮质激素、甲氨喋呤、环孢菌素4.抗凝剂、某些抗癫痫药物、含铝抗酸剂、甲状腺素5、吡格列酮、PPI、GnRH,（一）物理、力学、化学,1.代谢内分泌疾病2.血液病3.结缔组织病4.肾脏疾病5.营养性和胃肠疾病6.骨肿瘤及肿瘤的骨转移7.其它:器官移植,（二）常见疾病,1.代谢内分泌疾病甲旁亢库欣氏综合征性功能减退甲状腺机能亢进症泌乳素瘤;高泌乳素血症,1型糖尿病肢端肥大症妊娠和哺乳Pagets特发性溶骨症,2.血液病浆细胞病肥大细胞增生症白血病和淋巴瘤镰状红细胞性贫血,3.结缔组织病类风湿SLE其他,4.肾脏疾病慢性肾衰肾小管酸中毒,5.营养性和胃肠疾病胃肠手术肝胆疾病慢性低磷血症咖啡因过度摄入,6.肿瘤相关性多种肿瘤尤其前列腺癌和乳腺癌,7.器官移植,骨质疏松的治疗,减轻痛苦减慢骨转换率降低骨矿密度(BMD)的丢失速度最终治疗目的是预防骨折,骨质疏松的治疗目的,预防比修补更重要,需要治疗的人群,脆性骨折,无论骨密度如何,治疗,有骨密度测定,T-2.5无论是否骨折,一项以上危险因素,治疗,治疗,-2.5T-1无论是否骨折,ChinaGuideline2011,治疗,治疗,治疗,有过脆性骨折,OSTA“高风险”,无骨密度测定,髋部骨折概率3%任何骨折概率20%,FRAX,OSTA-4,ChinaGuideline2011,需要治疗的人群,OSTA指数=（体重kg年龄）0.2,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）,王女士：体重58kg，年龄65岁OSTA指数=（5865）0.2=-1.4,WHO骨折风险评估方法：FRAX,年龄、性别体重、身高以往骨折史父母髋部骨折吸烟应用糖皮质激素风湿性关节炎继发性骨质疏松过量饮酒3单位/天低骨密度（BMD）,年龄、体重与风险级别,低风险,中风险,高风险,体重（kg）,年龄（岁）,骨质疏松的防治策略,基础措施适用于初级、二级预防，药物干预和康复治疗期间调整生活方式(营养，运动，日晒，戒除不良嗜好，注意药物使用等)骨健康基础补充剂(钙,维生素D)预防跌倒（加强保护措施）药物干预康复治疗,骨质疏松基本预防措施,生活方式指导,骨质疏松骨折的防范,骨质疏松症的预防和治疗策略基础措施,1、骨健康的基本补充剂钙剂：绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg，我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg，故平均每日应补充的元素钙量为500mg600mg。钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。全国营养调查钙摄入量1992年为日405mg2002年为日389mg,骨质疏松症的预防和治疗策略基础措施,2.骨健康的基本补充剂维生素D：有利于钙在胃肠道的吸收。有研究表明补充维生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危险，进而降低骨折风险。老年人因缺乏日照，皮肤合成维生素D仅为青年人的1/3，以及吸收障碍等，常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400-800IU（10-20g）/d,CompanyLogo,维生素D与骨质疏松症,CompanyLogo,CompanyLogo,CompanyLogo,CompanyLogo,钙,钙和维生素D预防骨质疏松,1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松指南.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011,3(4)2-17.2.NationalOsteoporosisFoundation.Cliniciansguidetopreventionandtreatmentofosteoporosis.3.PreventionandManagementofOsteoporosis.ReportofaWHOTechnicolReportSeries,2003,921.4.NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,.Diagnosis,andTherapy.JAMA2001;285:785-95.,美国骨质疏松基金会推荐1-4：,为预防骨质疏松，每天应摄入钙10001200mg,维生素D400800IU,碳酸钙元素钙含量最高,SheikhMS,SantaAnaCA,NicarMJ,etal.GastrointestinalabsorptionofcalciumfrommilkandcalciumsaltsJ.NewEnglandJournalofMedicine.1987,317(9):532-536,元素钙含量是衡量钙产品是否足量的金标准,CompanyLogo,防治骨质疏松药物,基础药物抑制骨吸收药促进骨形成药钙、维生素D双膦酸盐氟制剂SERMSPTH降钙素雌激素,CompanyLogo,防治骨质疏松药物,基础药物钙剂碳酸钙乳酸钙、枸橼酸钙、氨基酸钙维生素D维生素D2维生素D3活性维生素D1-(OH)D3（阿法D3alfacalcidol）1,25(OH)2D3（罗钙全rocaltrol）,CompanyLogo,再多的钙也会流失！,假如您只服用钙或维生素D,CompanyLogo,防治骨质疏松药物,基础药物抑制骨吸收药促进骨形成药钙、维生素D双膦酸盐氟制剂SERMSPTH降钙素(甲状旁腺激素)雌激素,CompanyLogo,防治骨质疏松药物,基础药物抑制骨吸收药促进骨形成药钙、维生素D双膦酸盐氟制剂SERMSPTH降钙素雌激素,SERMS:选择性雌激素受体调节剂,CompanyLogo,防治骨质疏松药物,抑制骨吸收药双膦酸盐阿仑膦酸钠(福善美)SERMS雷洛昔芬(Raloxifene易维特)降钙素鲑鱼降钙素(密盖息)鳗鱼降钙素(益钙宁)雌激素尼尔雌醇、倍美力、利维爱,抗骨质疏松症的药物治疗,各类药物的推荐疗程及注意事项,疗效的评价,骨质疏松症诊断和质量控制标准,有效：符合以下情况之一治疗期间无新发骨折骨密度升高（半年）骨转换被抑制（抑制骨吸收药）（2-3个月）,无效：符合以下情况之一治疗期间发生二次以上新发骨折一次新发骨折+骨转换（P1NP，CTX)未被抑制（变化25%）一次新发骨折+BMD明显下降(腰椎BMD下降5%；股骨BMD下降4%)BMD明显下降+骨转换（P1NP，CTX)未被抑制,CompanyLogo,序贯疗法（ADFR）,是根据骨代谢周期规律来安排治疗的方法。骨单位再建从破骨细胞对骨吸收形成陷凹，到成骨细胞形成新骨填满陷凹，即一个重建周期，约需3-4个月。A期激活骨吸收，亦刺激骨形成，此期可用中性磷酸盐口服及小剂量活性PTH注射；D期抑制破骨细胞活性,可用二磷酸盐类或降钙素；F期停药或加用骨形成药如钙剂、活性维生素D或黄体酮。每个周期90天或更长。R为重复上述治疗过程，如此循环，疗程2年以上。,CompanyLogo,序贯疗法（ADF