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xxxxxx小小学学疫疫情情防防控控重重点点人人员员健健康康监监测测台台账账 序序号号情情况况说说明明及及填填写写方方法法 1姓名 2性 别 3籍 贯 4身份证号码 5联系电话 6户口所在地（如：XX省XX市XX县XX镇（社区）XX村） 7居住地（如：XX省XX市XX县XX镇（社区）XX村） 8目前所在区域（如：XX省XX市XX县XX镇（社区）XX村） 9目前身体健康状况（填：良好、异常（发热）、异常（咳嗽） 10 最近14天是否曾到过湖北（填：否、是，如果填“是”，请注明湖北 哪个市） 11 最近14天是否曾接触过“近14天出入湖北地区的人员”（填：否、是 ） 12最近14天是否接触过疑似病例/确诊病例（填：否、是） 13最近14天离开嘉祥出行情况（如：1/262/8 湖北武汉） 14 有无乘坐公共交通工具（填：否、是，如果填“是”，请注明乘坐何 种交通工具，如火车、飞机、大巴车等） 15同住家庭成员有无重点人群（无） 16同住家庭成员有无重点人群（有-1.有疑似症状） 17同住家庭成员有无重点人群（有-2.最近14天曾到过湖北） 18 同住家庭成员有无重点人群（有-3.最近14天接触过“近14天出入过 湖北地区的人员”） 19 同住家庭成员有无重点人群（有-4.最近14天曾接触过疑似病例或 确诊病例） 本人签字： 填填写写结结果果 填表日期： xxxxxx小
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