工伤(亡)职工医疗费用报销受理审核单

.工伤(死亡)员工医疗费用报销受理审查表正月使用者名称(盖章): 使用者的社会保障登记编号：使用者名称：使用者的社会保障登记编号：个人基本信息(由申请人或个人填写)姓名工作认证号码公民身份证号码和其他证书号码支付方向雇佣对象本人参加保险的方式按使用者分类的保险按项目分类的保险住院膳食补助费就诊外地交通、住宿费不申请申请医疗费用证明书详细信息(申请人填写)接受意见医疗费用审查意见(由审查机构填写)序列号发票证书编号报销类别证书日期证书类别证书金额(元)受理未受理付款范围外的金额(元)备注1门(急)诊住院卡所有自费2门(急)诊住院卡所有自费3门(急)诊住院卡所有自费4门(急)诊住院卡所有自费5门(急)诊住院卡所有自费6门(急)诊住院卡所有自费7门(急)诊住院卡所有自费8门(急)诊住院卡所有自费9门(急)诊住院卡所有自费10门(急)诊住院卡所有自费小计病历资料：门诊病历复印件门诊费用明细表原件出院总结复印件住院费用明细表原件其他资料请参阅。填写者：填写日期：年月日联系人电话号码：传达室：区(县)街(乡镇)受理人：受理日期：年月日审查机构：区(县)医疗保险事务中心审计员：审计日期：年月日本页的页面，共页工伤（亡）职工医疗费用报销受理审核单填写说明1、使用者名称(盖章):按下使用者的印章。2、“付款方向”:工作上的保险待遇原则上支付给工作上的保险待遇的受益人，检查“本人”。 雇佣公司发生替换，提供工作人员或其近亲收到的联立替换证明书时，勾选“雇佣公司”后，社会保险公司会向雇佣公司的基本银行账户支付替换费用。3、投保方式:如果工作人员依使用者加入工作保险，请选取依使用者加入保险。如果工作人员依专案加入工作保险，请选取依专案加入保险。4、“住院膳食补助费”:根据工作人员住院治疗工作天数，按20元1天计算。5、“非现场接受交通、住宿费”:经过记录，如果要治疗外省市工作人员发生的交通和住宿费，请核对“申请”。6、“发票证明编号”:由市财政票据监控部门监控，一般位于收费票据的右上角。7、“精算类别”:工作人员诊察工作人员时，检查“门(急)诊”，工作人员住院进行工作治疗时(包括急救停留)，检查“住院”。8、凭证日期:商业发票的发行日期。9、“证明书类别”:工作人员拿着本人的社会保障卡就诊的发票上检查“卡所有者”，工作人员使用直接用现金就诊的发票，检查“自费”。10、凭证金额:商业发票的总金额。11、“病历资料”:按附件种类填写资料张数。12“联系电话”:注明填写人的联系电话号码。附件：姓名：公民身份证号码或其他证书号码：医疗费用证明书详细信息(申请人填写)接受意见医疗费用审查意见(由审查机构填写)序列号发票证书编号报销类别证书日期证书类别证书金额(元)受理未受理付款范围外的金额(元)备注1门(急)诊住院卡所有自费2门(急)诊住院卡所有自费3门(急)诊住院卡所有自费4门(急)诊住院卡所有自费5门(急)诊住院卡所有自费6门(急)诊住院卡所有自费7门(急)诊住院卡所有自费8门(急)诊住院卡所有自费9门(急)诊住院卡所有自费10门(急)诊住院卡所有自费11门(急)诊住院卡所有自费12门(急)诊住院卡所有自费13门(急)诊住院卡所有自费14门(急)诊住院卡所有自费15门(急)诊住院