CRRT技术简介与发展

复旦大学附属儿科医院重症医学科 陆国平,连续性血液净化的技术简介与发展,临床应用,1.儿童应用的国际现状2.儿童应用的国内现状3.儿童应用的设备问题4.儿童应用的技术问题,前 言,50年代以前,ARF死亡率高达80-95%60年代-80年代,血液净化技术广泛应用, 死亡率渐趋下降90年代,死亡率略有上升,三个脏器功能衰竭者,死亡率高达85%以上发展CBP的目的是降低重症ARF及危重病例的病死率,定 义,“Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.” 任何一种旨在替代受损/减弱的肾功能而进行的/持续至少24小时的体外循环血液净化治疗。,Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996,血液净化疗法概念和范畴,血液净化疗法,透析疗法,血液透析（人工肾）,腹膜透析,血液灌流,血浆置换,血液滤过,血液滤过,血液透析滤过,免疫吸附,人工肝脏,单纯超滤,脂蛋白分离,连续性肾脏替代治疗,其他（如生物滤过）等,在美国加利福尼亚圣地亚哥举办第一届CRRT会议，对CRRT定义、分类、命名达成一致,History of Continuous Blood Purification,CBP的发展史,1960年,Scribner等人提出CRRT1977年,Kramer等人将CRRT应用于临床最初创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）技术治疗急性肾衰竭，很大程度上克服了传统的间歇性血液透析（IHD）的“非生理性”治疗缺陷，标志着一种新的连续性血液净化技术诞生。1983年，Lauer等人描述CRRT理论,Kramer首次描述的CAVH (1977),肝素泵,超滤液,动脉,静脉,CAVH的特点,A-V压力差 驱动体外血液循环超滤 清除过多体液对流 清除中、小分子物质自限性 动脉压下降超滤自动减少持续性 24h连续进行稳定性 血液动力学影响小简便性 床边直接进行效果： 有限，25mg/dl.d）酸中毒MSOF肝移植后RIFLE：II期以上,危重症儿童适应征-肾脏,危重症儿童适应症-非肾疾病,虽然缺少明确，但已经得到公认的有严重SIRS状态：感染性：脓毒症，合并AKI及严重脓毒症非感染性：复合伤、CPR术后大分子堆积：毒物、代谢性疾病、挤压综合征免疫复合物：滴度明显升高器官支持：器官替代-器官替换（MOST）,非肾科适应征,急性坏死性胰腺炎坏死性小肠结肠炎挤压综合征心肺旁路手术后器官移植,SIRS（感染、严重创/烧伤、CPR后） ARDS心力衰竭、心源性休克颅内高压严重酸碱、电解质紊乱代谢性疾病MODS,结缔组织病极期脱髓鞘病变各类中毒肝衰竭,禁忌症,无绝对禁忌症，以下情况应慎重无法提供或建立合适的血管通路（很重要）无法获得合适于小婴儿的滤器严重的凝血功能障碍及活动性出血，特别是颅内出血恶性肿瘤等疾病的终末期,危重症儿童指征（时机）Bock KR.Curr Opin Pediatr. 2005.17(3):368371,非阻塞性少尿(30mmolL)；高钾血症(K+6.5mmolL)；尿毒症脑病、心包炎、神经病、肌病等终末尿毒症器官受累；无法控制的高热(t39.5)，进展性无法控制的钠失衡；利尿无效的明显脏器水肿；药物过量；凝血功能紊乱需要快速大剂量血制品治疗者。,文献报道在AKI 1期或2期即行CRRT可改善预后，而在AKI 3期则对改善预后帮助不大。 RIFLE标准在连续性肾脏替代治疗治疗急性肾衰竭中的应用中华医学杂志20092012年3月发布KDIGO（Kidney Disease Improve Globe Outcome）急性肾损伤临床实用指南（Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury）推荐在RIFLE损伤阶段或AKIN2期开始CRRT治疗。 KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements ,2012,肾科时机AKI,脓毒症时机,脓毒症或严重脓毒症何时开始CRRT无明确界定国际拯救脓毒症指南：血流动力学不稳定脓毒性AKI，RIFLE损伤阶段或AKIN 2期开始CRRT Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007 脓毒症导致急性肾损伤血液净化方式和时机的选择。中国血液净化，2009,ARDS疾病初期,及时清除循环中炎性介质,阻断炎症反应失控的恶性循环,是提高ARDS救治成功率的关键。回顾文献对严重创伤、严重肺部感染、脓毒症、SAP等各种原因导致的ARDS，均认为CRRT可改善患者的氧合状态，稳定内环境，且对血流动力学无明显影响。明确即使用Application of continuous veno-venous hemofiltration in patients with acute respiratory distress syndrome. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2008 Continuous blood purification in the treatment of pediatric septic shock .Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2006 连续性血液透析滤过治疗对急性肺损伤幼猪凝血功能的影响。临床儿科杂志 2008,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时机,有引发急性肾衰竭的危险因素：低血压时间大于1.5 h、使用过血管收缩药；合并AKI II期/挤压综合征创伤性重症胰腺炎、重症坏死性胰腺炎合并ARDS急性多器官功能障碍综合征（MODS）,严重复合伤/CPR后,有引发急性肾衰竭的危险因素：低血压时间大于1.5 h、使用过血管收缩药；合并AKI II期/挤压综合征创伤性重症胰腺炎、重症坏死性胰腺炎合并ARDS急性多器官功能障碍综合征（MODS）,严重复合伤/CPR后,危重症儿童时机,早期预防性治疗？观点：不要等到器官衰竭了再考虑及早降低抗炎-致炎因子水平,标准治疗？,国内儿童开展CRRT的进展,适合于儿童的设备和相关耗材逐渐引进，新生儿应用的条件正在具备非肾脏疾病成为应用的重点规范化正在被重视一些技术被接受：枸橼酸抗凝，前后稀释，HVHF，Hybrid CRRT,DCRRT,一项针对坏死性胰腺炎的研究发现，胰腺炎模型建后，如果在发生平均动脉压降低后方给予CVVH治疗，则该组动物生存时间大大低于预防性CVVH组（模型建立后即开始CVVH ）。因此，一旦确诊急性坏死性胰腺炎，应在发生循环衰竭或急性肾衰之前即开始CRRT治疗 Yekebas EF,et al. Influence of zero-balanced hemofiltration on the course of severe experimental pancreatitis in pigs Ann Surg. 1999Apr;229(4):514-22.,要改变以往的习惯思路一定要等到特别的代 谢或是生化异常了才进行透析治疗。应当早期CRRT干预，以打断恶性循环，支持脏器功能。何时开始CRRT并无统一标准，传统认为利尿剂无效的肺水肿、高血钾、尿毒症状等。因为这些情况在重症ARF更严重，所以应在这些并发症出现前进CRRT。只要重症ARF存在，就不应停止。但目前尚无更多的何时停止的证据。,治疗时间,持续24-72h（存在争议，部分论文IL-10升高，出现CARS）间断血液净化：8-12小时，或采用PHVHF考虑输注血制品、抗生素等病儿休息换膜：AN69危重病例6-8小时饱和吸附 （中华医学会重症医学会分会：3小时）,费森尤斯,瑞典金宝,旭化成,Safety Accuracy Flexibility Easy Operation,Optimal Designed for Continuous RRT,脓毒症进行CRRT的并发症,血管通路相关并发症：动脉端出血不畅是常见问题转流中的低血压：易发生低血压，尤其幼小婴儿， “流空”效应而血