针灸专科病历 颈椎病

进医院记录姓氏：彭云产业：无姓氏：妇女工作单位：无年龄：55联系方式：谭小红民族：汉族传记：结婚：结婚联系地址：湖南省衡阳市珠海区湖北十字路口国籍：湖南省衡阳病史陈述人：我居住地：衡阳市湖北十字路口菜市场住院日期：2014-6-14发病时间：韩罗记录日期：2014-6-14主要投诉：眩晕、头痛和颈部僵硬不适2年。目前病史：2年前患者头晕、头痛、疼痛固定、脖子僵硬不舒服、半身不痛、四肢痉挛症状、忽略旋转、周身疼痛、发烧、发冷症状、发烧、发酸、干咳症状均无。361访问医院，经颈椎x线检查后诊断出“颈椎病”“三叉神经痛”，具体治疗未知，治疗后没有明显改善，所以今天我们科的访问，门诊“三叉神经痛”收入在我们部门住院。住院患者参考：眩晕、头痛、脖子僵硬、不适、疼痛固定、恶心呕吐、时心脏恐慌、胸部压迫、进食、夜间睡眠焦虑、第二次调整。过去史：患者3年“胃肠炎”病史，没有系统地治疗。现在腹痛，恶心，打嗝。继两年前的“阑尾炎”之后，在我们医院接受手术治疗，有3年的“胆囊炎”病史，目前没有临床症状，否认“高血压”“心脏病”“糖尿病”等病史，否认传染病和药物敏感史。系统审查头颈部五官：没有视觉障碍、听觉障碍、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血的病史。呼吸系统：长期低热、酸寒、咯血、水灾历史、咳嗽、痰、胸闷、胸痛、呼吸困难。循环系统：有血压上升、头晕、心悸无、活动后气力、下肢水肿、心电站疼痛及晕厥的病史。灭火器：无半酸，原，腹痛，腹泻，呕吐，黄疸，呕吐，呕吐，黑色历史。泌尿系统：无尿壶、尿、腰痛、腰痛、腰痛、血尿异常、排尿困难、面部水肿病史。内分泌和代谢系统：没有发烧、出汗、疲劳、头痛、视力障碍、口渴、浮肿、重要肥胖或明显肥胖裘语历史。无毛增加或脱落，色素沉着，无性功能变化。血液系统：没有苍白的皮肤，眩晕眩目，耳鸣，失忆。没有心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾、骨头疼痛的历史。关节和运动系统：无疼痛，关节肿胀，关节畸形。神经系统：见目前病史。无意识障碍、记忆力变化、视力障碍、痉挛、无政府状态异常等病史。个人史：出生在原籍，在外地没有长期居住史，没有续集的居住史。没有平时的生活法，没有吸烟史，没有毒物接触史。婚姻和生育史：适龄婚姻、配偶及子女都很健康。家族史：否认家族性传染病的历史和遗传病的历史。中医希望：神的样子，表情正常，脸有点黄，身体适当。行动有点困难，发育正常，营养好，语言清楚，没有咳嗽，没有呕吐，胎息，呻吟，腹部声响。没有异常的气味；舌红，苔白，脉光滑。体检：t: 36.4 p: 72次/分r: 20次/分BP: 110/70 mmhg正常发展，中等营养，进入病房；痛苦的脸、意识、回答问题；皮肤巩膜无硫染色和出血点，各浅表淋巴结和扩大；舌紫色暗，苔原黄色，脉冲串收敛性。颅骨五官无畸形，双瞳孔等圆形，对光反射敏感。柔软的颈部，气管中心，甲状腺不大；胸腔对称变形无，胸腔挤压试验阴性；双肺爆震，清晰的呼吸声，从未听过，干燥潮湿的声音；心脏系统不大，心率72次/分，每个瓣膜听诊区都有史以来没有的病理杂音。腹平，触软，全腹无压痛，无反跳痛和肌肉紧张，肝脾，肾区无叩痛，肠音正常。肛门和外生殖器没有确认，脊椎、四肢、神经系统具有专门知识。专家：颈部、颈部活动仍有可能，脊椎没有明显的侧弯，右侧风分，颈部1脊椎压痛，椎间孔挤压试验(-)，臂丛牵引试验(-)，上臂2，肱2，肱三头肌肌腱反射正常，无眼剂舌红，苔白，脉光滑。助理检察官：2013年09月20日，我院颈椎正侧支摄影(没有申报单，我科看到的影像编号：101)诗：颈椎骨增生。今天的随机血糖：6.2mmol/L住院诊断：中药：颈椎病气滞和血瘀西药：1，颈椎病(混合)；2、鼻窦炎。医疗记录分类：类型a伪签名：第一次兵丁记录患者彭云，女性，55岁，汉族“眩晕、头痛、颈部僵硬2年”于2014年06月14日15点36分住进了诊所。两年前病人头晕、头痛、疼痛固定、脖子僵硬不舒服、半身不育症、四肢痉挛症状、忽略旋转、周身疼痛、发烧、发冷症状、发烧、发酸、干咳症状都没有。黔南州人民医院及我院门诊，经宫颈x线检查后，诊断为“颈椎病”“三叉神经痛”，具体治疗未知，治疗后没有明显改善，因此今天与我们进行的访问，门诊“三叉神经痛”收入住进了我院。住院患者参考：眩晕、头痛、脖子僵硬、不适、疼痛固定、恶心呕吐、时心脏恐慌、胸部压迫、进食、夜间睡眠焦虑、第二次调整。过去史：患者3年“胃肠炎”病史，没有系统地治疗。现在腹痛，恶心，打嗝。继两年前的“阑尾炎”之后，在我们医院接受手术治疗，有3年的“胆囊炎”病史，目前没有临床症状，否认“高血压”“心脏病”“糖尿病”等病史，否认传染病和药物敏感史。体检：t: 36.4 p: 72次/分r: 20次/分BP: 110/70 mmhg正常发展，中等营养，进入病房；痛苦的脸、意识、回答问题；皮肤巩膜无硫染色和出血点，各浅表淋巴结和扩大；舌紫色暗，苔原黄色，脉冲串收敛性。颅骨五官无畸形，双瞳孔等圆形，对光反射敏感。柔软的颈部，气管中心，甲状腺不大；胸腔对称变形无，胸腔挤压试验阴性；双肺爆震，清晰的呼吸声，从未听过，干燥潮湿的声音；心脏系统不大，心率72次/分，每个瓣膜听诊区都有史以来没有的病理杂音。腹平，触软，全腹无压痛，无反跳痛和肌肉紧张，肝脾，肾区无叩痛，肠音正常。肛门和外生殖器没有确认，脊椎、四肢、神经系统具有专门知识。专家：颈部、颈部活动仍有可能，脊椎没有明显的侧弯，右侧风分，颈部1脊椎压痛，椎间孔挤压试验(-)，臂丛牵引试验(-)，上臂2，肱二头肌腱反射正常，无眼舌红，苔白，脉光滑。助理检察官：2013年09月20日，我院颈椎正侧支摄影(没有申报单，我科看到的影像编号：101)诗：颈椎骨增生。今天的随机血糖：6.2mmol/L中医诊断标准：患者以“头晕、头痛和脖子僵硬的不适”为主要症状，中医“颈椎病”类别，临床和疼痛固定参考，恶心呕吐，心脏恐慌，胸部压迫，呼吸，夜间睡眠不安，舌暗，静脉串收敛性。五旬节以上患者，发病没有明显的疾病原因，因长期慢性劳动损伤，颈部经络气血阻断，使颈部僵硬不适；经络气血阻断，没有异常骄傲的头，所以见头晕，头痛；疼痛固定，夜间睡眠不安，舌黑，静脉串瘀滞。西药诊断标准：1、症状：头晕、头痛、脖子僵硬不舒服、恶心呕吐、腹痛、恶心、打嗝。2，体内：颈部强壮，颈部1脊椎压痛，椎间孔挤压试验，旋转颈部检查。辅助车：2013年09月20日我院颈椎正侧位：颈椎骨质增生。住院诊断：中药：颈椎病气滞和血瘀西药：1，颈椎病(混合)；2、鼻窦炎。中医鉴别诊断：这种疾病可以识别为感冒：两者都有头晕、头痛症状，但有发烧、发冷、周信通等症状的感冒患者没有这种症状，所以可以识别。西医的鉴别诊断：本病可能表现为高血压和主要是眩晕、头痛和血压上升。虽然两种病都有眩晕、头痛症状，但本病患者血压正常，可以与病史、症状、体征及辅助检查相结合，识别高血压。医疗计划：1、针灸和常规护理级。2、中药主治：避风，避免长腹，适当的颈部功能运动。3、促进血液循环，通络止痛规则。针刺要点：风齿(双)、颈1-3尺(双)、膈肌油(双)、太阳、风、速度谷。针方法：一般针灸每天一次，30-40分钟，中等剂量刺激，腹泻法，其中4个点加电针。方毅：风池舒风通络；嘉吉点疏通局部经络、经络、筋气血、通经镇痛；膈肌油、通络止痛，促进血液循环，消除血液堵塞；太阳，黑风，速度谷清雪头经络和血液。4、红外线调查，每天2次，部分：颈部。5、中频脉冲电治疗，每天一次，部分：颈部。6、脑蛋白水解物营养脑细胞，促进血液循环，通络止痛，注射用泮托拉唑钠酸，盐酸川芎嗪保护胃黏膜。7、改善所有住院检查：3种定期、肾功能、心电图及颅骨多普勒血流图等。住院医师：副主任医师：2014年06月15日18点54分，副局长病房记录今天一轮，病人仍然头晕，头痛，脖子僵硬不舒服，疼痛固定，恐慌，胸部压迫，恶心扩张疼痛，恶心呕吐，打嗝，暴食，晚上睡觉焦虑，第二次调整。停留：生命体征稳定，舌苔紫色，苔原黄色，静脉串收敛性；颈部活动、颈部活动、脊椎无明显侧弯、右侧风池孔、颈部1脊椎压迫、椎间孔挤压试验、旋转颈部测试(-)臂丛牵引试验、肱头、肱二头肌腱反射正常、闭合检查(-)颅骨多普勒血流图提示：1，轻微主动脉硬化；2、左椎动脉、基底动脉狭窄；3、双侧大脑前动脉供应不足；4、旋转颈部检查阳性。所以诊断是1，脑动脉硬化，2，脑供血不足。注射泮托拉唑钠，保护气血循环、通络止痛治疗、普通针灸、电针、红外调查、中频脉冲电等治疗基础、营养脑细胞、血液循环、通络镇痛；和口服中药煎剂气、犬党参、白术补气健脾、木香、五药净气、轮状酸盐、代理黄土、半夏滴剂呕吐、柑橘皮、沉香宽度气、汤剂Codonopsis 15g atractylodes 15g木香15g牛约12g薰衣草15g枳实15g沉香12g黄土25gToosendan 15g郁金香15g Pinellia 12g山标题15g陈皮15g枣10g脂干草10g枣皮15g2付款，每天1水煎400毫升早餐，中，晚饭后保暖的衣服吩咐病人避寒，吹风，避免长腹，做适当的颈部功能运动。病人拒绝三大惯例的检查，已在检查表上作为证据签字。副主任医师：2013年06月16日08点20分部门主管病房记录今天科长会诊：病人仍然头晕，头痛，脖子僵硬的不舒服，疼痛固定，恐慌，胸部压迫，腹痛，恶心，打嗝有点好转，我的食物不好，晚上睡不着觉，第二次调整。停留：生命体征稳定，舌苔紫色，苔原黄色，静脉串收敛性；颈部活动、颈部活动、脊椎无明显侧弯、右侧风池孔、颈部1脊椎压迫、椎间孔挤压试验、旋转颈部测试(-)臂丛牵引试验、肱头、肱二头肌腱反射正常、闭合检查(-)患者有3年“鼻窦炎”的病史。副车：2013年09月20日我院颈椎正方编队：颈椎骨增生。住院期间随机血糖：6.2mmol/L。入院后颅骨多普勒血流图提示：1，轻微主动脉硬化；2、左椎动脉、基底动脉狭窄；3、双侧大脑前动脉供应不足；4、旋转颈部检查阳性。所以诊断是1，脑动脉硬化，2，脑供血不足。刘时科主任会诊后指示：患者过了五旬，发病没有明显原因，说明长期慢性老肺，颈部经络和气血受阻，颈部僵硬，不舒服。经络气血阻断，没有异常骄傲的头，所以见头晕，头痛；疼痛固定，夜间睡眠焦虑，舌紫色暗，静脉串瘀内部停止，所以在这种情况下，中医鉴别为气滞和血瘀型颈椎病。西药可以通过病史、症状、体征和辅助检查，明确诊断1、颈椎病(混合)。2、鼻窦炎；3、主动脉硬化；4、大脑供血不足。注射泮托拉唑钠，保护气血循环、通络止痛治疗、普通针灸、电针、红外调查、中频脉冲电等治疗基础、营养脑细胞、血液循环、通络镇痛；风池舒风网络针灸；嘉吉点疏通局部经络、经络、筋气血、通经镇痛；膈肌油、通络止痛，促进血液循环，消除血液堵塞；太阳，黑风，速度谷清雪头经络和血液。吩