骨科损伤控制技术治疗多发损伤伴股骨干骨折的病人

骨科损伤控制技术治疗多发损伤伴股骨干骨折的病人,北京积水潭医院 创伤骨科杨胜松 黄雷* 滕星 赵刚 张健 王满宜,骨科损伤控制,ORIF 几天后,多发创伤病人的骨科损伤,股骨或骨盆骨折,外固定架微创的ORIF,ARDS 死亡率,ICU,骨科创伤控制,第1期：对不稳定的骨折进行早期固定，控制出血。避免大手术对病人的第2次打击第2期：对病人进行复苏，恢复，使其状况好转。第3期：当病人情况允许时对骨折才改为最终的固定。,资料和方法,自2008年至2009年，股骨干骨折病人380人年龄14-83岁，平均36.8岁。其中ISS18多发损伤伴股骨干骨折的病人160例。,54例（DCO组）,DCO组男女比例为45/9 ISS评分平均为29.446.319 DCO组其中14例伴有骨盆骨折, 15例伴有胸腔积液、肺挫伤、气胸、多发肋骨骨折等胸部疾患， 11例颅脑外伤。5例肠破裂。34例入院时为休克状态。,96例延期内固定组（DIF组）,在5-14天内进行手术，手术采用闭合复位髓内钉或者切开复位接骨板内固定术,统计学方法,DCO组和DIF组的入院时的年龄、性别、ISS评、是否休克、血红蛋白、入院24小时内输血量、手术时间、术中出血量、下肢静脉血栓和肺栓塞、肺炎等肺部并发症的情况等进行分析采用SPSS13.0软件，计量资料采用非参数检验，计数资料采用卡方检验。,结果,43例病人的61处骨折在初次手术后的7.8天（5-30天）更换为内固定。1例发生深部感染，经扩创换药后治愈。5例发生针道感染，采用更换外固定架作为最终治疗。6例外固定架最终治疗,下肢深静脉血栓DVT,11.1% VS 17.0%,DCO组6/48,DIF组16/96,肺部并发症,DCO组1例肺栓塞DIF组，1例 肺栓塞，4例肺部感染,DCO组1.8%,DIF组6.2%,表1 DCO组和DIF组的比较,年龄 37.3016.9 32.9911.38 Z=-1.066 0.286 性别（男/女） 45/9 79/15 2=0.892 0.356 ISS评分 29.446.319 26.099.024 Z=-1.257 0.209休克(有/无) 36/18 7/87 2=58.353 0.01血红蛋白g/l 80.4412.44 91.509.59 Z=-5.197 0.0124小时输血IU 13.508.191 4.481.794 Z=-7.172 0.01手术时间min 30.727.83 118.9433.42 Z=-10.122 0.01术中出血ml 33.1520.17 388.29188.28 Z=-10.190 0.01DVT(有/无) 6/48 16/78 2=0.947 0.234肺部并发症(有/无) 1/53 5/89 2=1.060 0.287,讨论,对多发损伤病人的骨折何时进行手术固定一直存在争议。 损伤控制技术的价值在于对严重多发损伤的病人可以迅速有效的对长骨和骨盆骨折进行固定，手术时间短，手术损伤小。扩髓不会导致多发损伤的病人的ARDS和肺部并发症的危险性增加。,下肢深静脉血栓DVT,血液高凝状态, 血管内皮损伤和静脉血流缓慢 恢复下肢力线，改善静脉和淋巴回流。允许病人肢体早期活动，便于护理。,1856年Virchow,早期对骨折进行固定,减轻骨折端活动引发的疼痛病人可以自主改变体位，便于护理和换药，减少肺部感染和褥疮的发生。,DCO组1.8%,DIF组6.2%,外固定更换为髓内钉固定安全吗？,感染率较低，为1.73。股骨骨折DCO后的感染率和一期髓内钉固定后的感染率相差无几。 针道污染在外固定架固定超过2周的病人较为多见, 本研究感染率1/61，1.6%,Paul J. Harwood, MB, ChB,*J Orthop Trauma Volume 20, Number 3, March 2006,更换为最终固定的时间,第5到14天。这样可以减少深部感染的风险，也可以避免太早手术引起的炎症反应和多器官功能失调。,结论,采用外固定架固定可以安全快速微创的完成对骨折的临时固定。正确的针道护理和在外架固定后5-14天内及时转化为最终固定，不会导致感染发生率增高。由于样本量不足，DCO组的下肢深静脉血栓发生率和肺部并发症发生率同DIF组无统计学差异,张XX，男，34 ，车祸伤,Liu XX, 2009.2.28凌晨12点半被车撞伤，伤后在外院简单处理，1小时后到我院急诊，入院诊断： 1.失血性休克 2.股骨开放性骨折（左，Gustilo IIIA） 3.胫腓骨开放性骨折（左， Gustilo IIIc） 4.骨盆骨折 5.第2,3,4,5 掌骨骨折（左） 6.尺骨茎突骨折骨折（左） 7.外踝骨折（左） 8.跗骨，趾骨骨折(左),急诊外固定架固定,伤后1个月股骨髓内钉固定（09.3.20)伤后50天烧伤科行转移皮瓣治疗（09.4.22）,伤后六个月植骨内固定,关节活动度,膝关节活动度：左侧：1200右侧：1350,髋关节内收外展后伸30，40，10,1.股骨头中心到 股骨髁中心： 左