危重症营养支持与代谢调节

危重症营养支持与代谢调节,思考题?,营养素的来源有哪些？胃肠内营养的禁忌症？鼻饲营养的注意事项？临床上常见的静脉营养指征有哪些？,营养是机体生长发育、组织修复、维持正常生理功能的物质基础。机体在健康状况下，各类营养物质可自然的维持平衡状态。当机体患病时，尤其是危重患者，常因创伤、感染等因素，使机体处于应激状态，表现为基础代谢率明显升高，蛋白质分解代谢增加；其次，某些疾病本身所伴随的胃肠功能紊乱和有关的诊断、治疗手段（如禁食、胃肠减压等）影响到的营养摄入，最终可因营养摄入不足或需求增加等现象而导致营养不良。,营养素的来源：能量、氮、维生素和微量元素,1g糖类可产生4kcal的热量，糖类功能可占60%-70%。肠外营养中，糖类主要为葡萄糖，静脉输注葡萄糖每日总量不能超过500g，输注速度也不宜超4mg/(kg.min)。此外，为对抗生酮作用，依据个体差异，每日静脉应用葡萄糖不应少于50100g。,1g脂肪可产生9kcal的热量，脂肪乳剂输注量常用的比例是30%50%。每日最少不能少于总能量的10%，最多不能超过50%。富含脂肪的食物有花生、大豆、鸡蛋、全奶及动物肉等。植物来源的脂肪优于动物来源的脂肪，因其中含有大量的不饱和脂肪酸。 1g蛋白质可产生4kcal的热量，蛋白质的供给量应为总能量的10%-15%。,一危重患者营养状况的评价,针对危重症患者进行营养支持时，通常需经历以下步骤：1.评价患者的营养状态，来确定患者是否需要进行营养支持。2.当确定患者确实需要进行营养支持时，进一步决定营养素的需要量。3.实施具体的营养支持治疗。4.通过每日监测，修正各种营养素的供给量，调整营养支持时间，改变营养支持方式。危重症患者的营养评价主要围绕氮平衡监测和能量平衡监测进行，同时进行水、电解质平衡的监测。,在监测氮平衡方面较敏感也常使用的指标：血清白蛋白转铁蛋白肌酐身高指数氮平衡的估算, 氮平衡的简易估算法：每日需总氮量（g）=（0.10.3）体重(kg)；或蛋白质（g）=(1-2) 体重(kg)。 基础代谢率的计算其测定方法很多，以下简要介绍两种方法：1.基础热量消耗（BEE）的测定 男：BEE（kcal/d）=66.4+13.7W+5H-6.8A 女：BEE（kcal/d）=655+9.6W+1.8H-4.7A 其中，W：体重,kg；H：身高，cm；A：年龄，岁。,2.静息能量消耗（REE） 此法较BEE更为常用，它是在餐后2h以上，合适温度下，安静平卧或静坐30min以上所测得的人体能量消耗。REE 较BEE高10%左右，增高部分为食物的特殊动力作用和完全清醒状态下的能量消耗， 男：REE（kcal/d）=5.48H+11.51W-3.47A-189 女：REE（kcal/d）=2.95H+8.73W-1.94A+252 其中，W：体重,kg；H：身高，cm；A：年龄，岁。, 总的能量需要量的计算法,危重患者的总的能量需要量（TEE）由三部分组成：基础热量消耗、满足患者住院活动所需和满足危重患者应激所需。即：总热量消耗=基础热量消耗活动系数应激系数。,二危重患者营养支持的分类与途径选择,1.分类：临床营养支持以进入人体的途径不同可分为胃肠内营养和胃肠外营养。2.途径的选择在临床上受以下几种因素的限定：患者的胃肠功能状态。患者的意识状态。患者的消化腺功能状态。患者对拟选营养支持方式的耐受程度。临床营养支持的目的。医护人员对拟选营养支持方法的熟悉程度。该院是否具备实施该方法的条件。,尽管如此，选择肠外营养还是肠内营养，主要取决于胃肠道功能是否正常，只要胃肠道有一定功能即应采用肠内营养，胃肠道有多少功能就利用多少功能。 营养支持方式的过渡原则：管饲途径满足需求量的2/3时，可考虑停止静脉营养，口服途径可以满足需求量的2/3时，可考虑停止管饲喂养。,三胃肠内营养支持,概念：主要是指用口服或管饲方法，经胃肠道为患者提供满足其代谢需要的营养物质的营养支持方式。 胃肠内营养的适应症：1.患者受原发性疾病的影响，或因诊断或治疗的需要。或无法及不愿经口摄食，或摄入食物不足以满足生理需要，此时适合通过饲管进行胃肠内营养。2.胃肠道消化功能不足而小肠吸收功能尚可，且可以耐受肠内营养时，亦可以采用肠内营养，此时主要选择预先消化好的要素饮食。,胃肠内营养的禁忌症：1 .胃肠内营养禁忌症 急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢的患者。顽固性呕吐、返流误吸等。严重的腹腔内感染，严重的腹胀、腹腔间室综合征时。严重的吸收不良综合征。2.胃肠内营养的相对禁忌症： 消化道出血。 重症胰腺炎的急性期。 肠瘘,谁能知道以下营养素的特点呢？,胃肠内营养的注意事项:,1.确认胃管仍在正确位置: 向胃管内注入空气，胃管若在胃内，在胃区则可听到气过水声。抽吸胃管，胃管若在胃肠内，则可吸出内容物 必要时行X线检查，查看胃管是否在胃内。2.患者头部抬高至少30，以防反流、误吸。3.喂养前检查患者胃潴留量潴留量200ml，等量替换；潴留量200ml，每次替换200ml；如潴留量800ml，则暂时延缓喂养，2-8h后酌情恢复喂养。,胃肠内营养实施过程中的护理原则,常规护理监测患者的液体进出量 定期监测电解质、血糖、肝功能等 评定患者的营养情况 口腔护理,胃肠内营养的护理原则 :输注护理，输注导管需每日更换一次 控制输注速度，可用输液泵控制速度 观察患者有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，若患者不能耐受，可减慢输注速度或停止输注 胃内输注时，患者应取头高30-45卧位，以减少误吸发生率管道护理，应妥善固定管道，防止管道移位、脱出,定期冲洗管道，连续输注营养液时，应4-6h用无菌水冲洗喂养管一次。每日输注完毕，应用无菌水冲洗管道 如需通过管道给药，给药前后务必用至少30ml的清水冲洗管道，以免管道堵塞 心理护理。胃肠内营养前，应提前告知患者胃肠内营养的好处，必要时介绍成功的病例，增强患者的信心。向患者讲明拟采用的置管途径，及时处理管饲过程中出现的问题，提高患者的安全感，长期肠内营养者，可向其介绍具体方法，以便让患者参与实施管理。,肠道内营养的并发症：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、肠蠕动亢进、返流、喂养管堵塞、吸入性肺炎、配方溶液和输液器械污染、水代谢异常、糖代谢异常和精神心理并发症等。,四胃肠外营养,概念：是指在对机体各物质代谢的深入研究基础上，使用完全新型的营养物，经静脉输入，以达到营养治疗目的的一种方法。 常用静脉营养制剂有：葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸、维生素及微量元素等,胃肠外营养的适应症：凡是营养不良或有营养不良的可能，并且胃肠道无功能的患者都是静脉营养的适应症。 临床上常见的静脉营养指征有：术后至少4-5天不能经口服或经鼻胃管进食的患者 短肠综合征 消化道瘘，尤其是高位瘘 肠梗阻 多发性内脏损伤，特别是胃肠道损伤 脓毒症的应激期 炎性肠道疾病等。,五静脉营养配置,根据病情，可按下列程序制定当日营养液用量。 确定当日拟补的总热量和总入水量，由实测法和估算法求得。根据总的热量需要，按脂肪与葡萄糖的热量比为40：60（或是30：70）计算脂肪乳剂和葡萄糖的用量 确定总氮量，根据总氮的需求量确定氨基酸用量，商品用氨基酸溶液均标明其含氮量,加入适量的电解质，根据病情加入复合维生素和微量元素 在配置过程中便于热量和氮的计算可参考下表,静脉营养应用举例,男性，60岁，身高170cm，体重60kg，腹膜炎术后卧床，应激系数1.25，每日尿量1000ml左右，给该患者开营养处方。BEE=66+（13.760）+（5170）（6.860）=1330kcal/dTEE=13301.21.25=1975 kcal/d总氮量=1975/（150200）=9.813.2g/d,拟用如下营养配方，见下表。 非蛋白热量：氮=207：1,此配方适合肝肾功能正常者。以上混合营养液的总热量为1975 kcal，脂肪38%，葡萄糖占62%，氮量大致平衡，上述液体总量约为2780ml，基本满足机体所需。各种营养素的终浓度，糖约10%，脂肪乳3%均不会对静脉血管产生大的影响，中心静脉和周围静脉均使用。,配伍步骤：将微量元素（安达美）与电解质（如钠盐、钾盐，除外磷酸盐）混合后加入氨基酸溶液；将磷酸盐与葡萄糖混合 将两