肾病综合征血栓栓塞丁国华教授

肾病综合征血栓栓塞并发症的防治,武 汉 大 学 人民医院肾内科武汉大学泌尿系疾病研究所丁国华,内 容 提 要,肾病综合征血栓栓塞的临床研究肾病综合征血栓栓塞的机制肾病综合征血栓栓塞的诊断肾病综合征血栓栓塞的防治,肾综是常见肾脏疾病，成人年发病率在3/100,000临床特点： 大量蛋白尿，超过3.5g/d 低蛋白血症, 血浆白蛋白低于30g/L 水肿 高脂血症病因：原发与继发并发症：感染、血栓栓塞、急性肾损伤、代谢紊乱等,概 述,NS血栓的发生率,Rayer首先报道NS肾静脉血栓形成（1840年）NS合并血栓发生率10%-40%NS合并肾静脉血栓（RVT）为21.4%，肺栓塞为14.0%膜性肾病并发RVT：30% 45% 是NS“难治”或患者致死致残的原因,Cuy Rostoker, et al. Nephron 1995, 69: 20-28,Kerlin et al, Clin J Am Soc Nephrol, 7:513-520,2012,NS并发肾静脉血栓的发生率（国外研究）,NS并发血栓的发生率（国内研究）,膜性肾病VTE发生率（中国）,100例MN伴NS，CT血管成像36例（36%）并发VTE；D-二聚体+：94.4%,平均每例2.2处血栓,李世军.肾脏病与透析肾移植杂志,2012;21（1）:29-34,肺动脉栓塞多合并静脉血栓,李世军.肾脏病与透析肾移植杂志,2012;21（1）:29-34,根据常规尸体解剖，医院死亡者10-25% 与肺栓塞（PE）有关住院患者大约1%死于PE2/3 死亡在1-2小时内发生90% 以上PE患者血栓来源于下肢深静脉怀疑DVT的病例用客观检查得到证实的比例70岁:3分)以前有 DVT/PE病史 (3分)静脉曲张肥胖 (20%理想体重)肾病综合症以前的制动史 (72小时)糖尿病盆腔或长骨骨折病史下肢水肿、下肢溃疡、静脉瘀血恶性肿瘤严重感染, 激素治疗高凝状态,加重因素 预计卧床 72小时MI, CHF卒中晶体输液 (24小时 5升)创伤 住院前卧床休息 (72小时)长期限制活动的旅行, 飞机或汽车(住院前1周内这种旅行4小时)妊娠期或刚生产之后 (10g/d） 血浆AT III低下（0.5mg/L）,NS血栓的确诊：影像学检查,彩色多谱勒检查：DVT或RVTCTA、MRA、RNV、血管造影肺通气灌注显像,内 容 提 要,肾病综合征血栓栓塞的临床研究肾病综合征血栓栓塞的机制肾病综合征血栓栓塞的诊断肾病综合征血栓栓塞的防治,血栓的抗凝治疗原则,抗凝是VTE最基本的治疗，疑诊VTE，即应给予抗凝对于急性DVT或PE，推荐肠外抗凝剂（1B）低分子肝素或磺达肝癸钠治疗优于静脉（2C）或皮下注射（2B）普通肝素治疗对于近端DVT或PE患者，推荐抗凝治疗持续3个月（1B）长期抗凝治疗首选维生素K拮抗剂去除诱因及原发病的治疗,（ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES）,Gordon H. Guyatt ,et al .CHEST 2012; 141(2),低分子肝素抗凝治疗方案,那曲肝素(速碧林)每次86U/Kg 或达肝素钠（法安明）100U/kg, 每日2次，皮下注射，可在药物注射4h后行抗Xa因子检测手术或肾活检24h后可使用LMWH推荐24h内开始口服华法令,肝素抗凝方案,肝素静脉注射：80U/Kg,或5000U IV,后续以18U/Kg/h或1300U/h速度持续静脉泵入，使APTT的国际标准化比值（INR）延长1.5-2.5倍,肝素类药物的局限性,需皮下或静脉注射给药肝素诱导的血小板减少症（HIT）长期应用有导致骨质疏松的风险NS时血AT III明显下降时，抗凝疗效降低,华法林使用方案,指南推荐起始剂量5mg，但国内一般从3mg开始，视INR值调整剂量治疗初始联合应用LMWH至少5天，在国际标准化比值(INR)稳定并大于2.0后（连续2天），可停用LMWHCYP2C9和V KORC1的多态性造成华法林剂量个体差异大可以基因型为依据实现华法林的个体化治疗,华法林的局限性,治疗窗窄很难保持在治疗剂量范围内易受药物、食物干扰起效慢(5d)出血风险增加需频繁监测INR患者依从性差,Ansell et al. Chest. 2004 Sep;126(3 Suppl):204S-233SHirsh et al. Chest 2004 Sep;126(3 Suppl):188S-203S,华法林治疗-凝血功能监测,INR未达标前应每天监测INR，连续2天INR稳定在23后，每周监测2-3次持续1-2周如果结果稳定可再减少监测次数INR值持续稳定，监测次数可减少到1次/4周。如果需要调节剂量时，仍需重新密切监测INR,新型抗凝药物的作用靶点,Nature Reviews Drug Discovery 8, 353 (May 2009),利伐沙班治疗VTE的临床应用,利伐沙班（拜瑞妥）治疗急性DVT：早晚各15mg，连续3周后减为每天20mg，疗程3,6,12月，疗效不劣于传统抗凝治疗：低分子肝素-华法令疗法固定剂量，不需监测凝血指标VTE抗凝（利伐沙班或VitK拮抗剂治疗6-12m）后利伐沙班继续治疗，预防血栓再发的疗效显著优于对照,VTE溶栓指征和方法,PE急性大面积PE（出现休克与低血压者）且无溶栓禁忌外周静脉给药而非经导管给药2h给药法：r-tPA 50mg；链激酶150万u 持续静脉滴注2h急性广泛近端DVT症状14d,一般情况良好，预计生存期1y经导管局部或外周静脉给药肾静脉血栓急性双侧、伴ARF、伴腔静脉血栓,KDIGO指南：IMN预防性抗凝,IMN合并肾综预防性抗凝治疗目前缺乏RCTs临床研究 KDIGO建议IMN肾综病人其血清白蛋白12mol/L纤维蛋白原600mg/dl，血小板300109/L, Hb160g/L 抗凝血酶III0.5mg/l抗磷脂抗体，或狼疮抗凝物质阳性者 有中心静脉导管者 长期卧床或有血栓栓塞病史者,李世军，CNDT，2012,NS预防性抗凝治疗方案,低分子肝素：80-100u/kg，1-2次/d，皮下注射华法林：小剂量开始，INR在2.0-3.0利伐沙班：10-20mg/d,预防肾综静脉血栓栓塞的新方法 -英国皇家学院肾脏病与移植中心,Medjeral-