（精品课件）颅内和椎管内血管性疾病

,颅内和椎管内血管性疾病,北京世纪坛医院神经外科,人类死亡的三大杀手,癌症 冠心病 脑血管病,第一节 自发性蛛网膜下腔出血,指脑血管破裂，血液流至蛛网膜下腔的 统称。 外伤性蛛网膜下腔出血脑挫裂伤 自发性蛛网膜下腔出血-70-80%-颅 内动脉瘤、AVM,病因,1、颅内动脉瘤2、颅内血管畸形3、动脉硬化症4、烟雾病5、肿瘤卒中6、血液病7、其他：动脉炎，脑炎，抗凝治疗后,临床表现,1、出血症状： 剧烈头痛，恶心，呕吐，面色苍白， 全身冷汗 精神症状：烦躁，意识障碍 昏迷-脑疝-死亡 1-2后出现脑膜刺激症状2、脑神经损害：一侧动眼神经麻痹 后交通或大脑后动脉瘤,3、偏瘫：20%，累及运动区，传导束， 血管痉挛4、癫痫:5、约1%AVM和动脉瘤患者可有颅内杂音。6、心律失常:与丘脑缺血，交感神经兴奋 性提高有关,诊 断,1、头CT：诊断SAH近100%2、头MRI：意义不大 MRA-无创，筛选手段3、DSA：颅内血管病诊断必做检查 明确病因、部位、方向4、腰穿： CT阴性，又怀疑SAH 诱发脑疝，诱发动脉瘤破裂,治 疗,1、一般治疗： 生命体征监护，卧床休息，镇静剂， 止血剂， 镇痛剂，保持大便通畅2、控制颅压3、脑血管造影4、预防癫痫5、纠正电介质紊乱,第二节 颅内动脉瘤,颅内动脉壁的囊性膨出，是蛛网膜下腔出血的首位病因。 年龄4060岁高峰,病 因,不 清1、先天因素：平滑肌发育不良2、后天因素,病理： 肉眼：囊性，球形，瘤壁薄 瘤顶极薄-破口处 光镜：瘤壁缺乏中层平滑肌，弹性纤 维断裂或消失，瘤壁内有炎细 胞浸润 电镜：瘤壁弹力板消失,位置分类： 颈内动脉后交通 前动脉-前交通 中动脉动脉瘤 椎动脉动脉瘤 基底动脉动脉瘤 大脑后动脉动脉瘤,大小分类 小 型-0.5cm 一般型-0.6-1.5cm 大 型-1.62.5cm 巨大型-大于2.5cm,临床表现,一、动脉瘤破裂出血： 无症状，出血后蛛网膜下腔出血症状 每次出血1/4病人死亡 SAH 细胞破坏 血管活性物质 血管痉挛（3-15天）二、局灶性症状： 动脉瘤压迫动眼神经，眼睑下垂，瞳孔散 大，光反射消失，外展位固定 巨大动脉瘤-部位-不同症状,动脉瘤出血后病情判断和预后 Hunt五级分级法： 一级 无症状，或有轻微头痛和颈强直 二级 头痛较重，除动眼神经等脑神经麻 痹外，无其他神经症状 三级 轻度意识障碍，躁动不安和脑症状 四级 半昏迷、偏瘫，早期去脑强直和植物 神经障碍 五级 深昏迷、去脑强直，濒危状态,诊 断,1、确定有无蛛网膜下腔出血 CT首选 腰穿2、MRA：筛选动脉瘤 CTA：可提供手术决策资料3、脑血管造影：确诊必查手段 位置，形态，内径，数目 供血及载瘤动脉情况,治 疗,保守治疗，75%病人5年内死于再出血 手术治疗 1、手术时机： Hunt 一 、二级病人早期手术3d Hunt 三级以上-病情好转后再手术,2、手术方式： （1）夹闭术 （2）加固术 （3）孤立术 （4）栓塞3、待期手术病人 卧床 镇静 抗纤溶,第三节 颅内和椎管内血管畸形,先天性血管发育异常，包括： 动静脉畸形，占多半 海绵状血管瘤 毛细血管扩张症 静脉畸形,动静脉畸形,病理： 发育异常血管团 供血动脉和引流静脉畸形血管团 畸形血管团内可见脑组织 周围有脑组织萎缩或胶质增生,颅内动静脉临床表现,1、出血： 脑内、脑室、蛛网膜下腔 3065%左右首发症状2、抽搐： 2167%首发症状 脑缺血 ，胶质增生3、头痛：50%病人首发4、神经功能缺损5、儿童大脑大静脉畸形,脊髓血管畸形表现,1、出血：出现急性疼痛 2、引流静脉血流淤滞，血管迂曲压迫脊髓 或神经根，引起间歇跛行肌力改变和括 约肌障碍。,诊 断,1、CT：出血时有意义 增强可见异常增强团块2、MRI或MRA： 流空，畸形血管3、血管造影： 确诊必须手段 供血动脉，引流静脉 范围、流速、大小,Spetzler分级：1、直径30毫升 幕下15毫升 状况：意识清(G