下肢动脉闭塞人工血管旁路移植术王凯

兴安盟人民医院 胸心血管外科 王 凯,下 肢 动 脉 闭 塞人 工 血 管 旁 路 移 植 术,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,研究工作总结报告技术工作总结报告技术经济效益分析报告,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,研究工作总结报告,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,研究工作总结报告,下肢动脉硬化性闭塞症（ASO）：是动脉粥样硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞而引起肢体缺血症状的慢性疾病，是全身动脉硬化性疾病在下肢的表现，病变特点是以累及大中动脉为主，呈多节段分布，有症状的下肢动脉硬化性闭塞症发病率可达0.6%-9.2%，以成为血管外科的常见病。,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,流行病学,研究工作总结报告,下肢动脉硬化闭塞症的发病率约10%，随着年龄的增长，其发病率呈上升趋势，70岁以上人群的发病率在10%-20%。2000年泛大西洋协作组（TASC）报告间歇性跛行的发生率为0.6%-9.2%，其中约5%-10%发展为严重下肢缺血（CLI）。高危因素：高血脂，高血压，糖尿病和吸烟等。,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,【病理生理】,研究工作总结报告,功能性缺血（间歇性跛行）,慢性临界性缺血（静息痛、坏疽）,肢体缺血,动脉血流变化侧支循环,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,下肢动脉三个易发病部位： 胫腓动脉 股腘动脉 发生率最高（大腿内收肌管周围 肌肉反复收缩机械 性损伤有关） 主髂动脉,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,1、临床表现,研究工作总结报告,主要的临床症状：下肢凉，麻木，间歇性跛行和 静息痛，肢体缺血性溃疡，坏 疽。,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,临床分期:Fontatine分期 和 Rutherford 分期,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,2、一般检查(1)动脉搏动检查 (2)皮温测定 (3)Buerger 试验 (4)活动平板试验（很少用） (5)节段性肢体血压测定(踝肱指数测定),兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,3、特殊检查(1) 超声血管检查 (2) 甲皱微循环检查 (3) 经皮氧分压测定 (4) 动脉造影 (5) 磁共振血流成像(MRA) (6) 三维螺旋CT血管成像(CTA) (7) 血管镜和血管腔内超声,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,影像学检查,DSA,CTA,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,4、治疗,（1）一般疗法 戒烟 防止继续受冷受潮 避免患肢过热 Buerger运动法 单纯步行运动 止痛 使用镇痛剂、硬膜外阻滞和末梢神经压榨术等（2）药物治疗（3）高压氧治疗,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,（4）手术治疗 动脉直接重建术 动脉旁路移植术 适用于长段动脉闭塞者。 血管内膜剥脱术 适用于短段动脉闭塞者。,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,动脉旁路术,对于中重度间歇跛行和静息痛者，应以手术治疗为主。手术适应症：严重影响生活质量的间歇性跛行、静息痛、肢体缺血性溃疡和坏疽。禁忌症：动脉远端无血管重建的流出道、缺血肢体广泛坏死、患肢严重感染、严重的出凝血功能障碍、全身情况差以及重要脏器功能衰竭难以耐受手术。,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,旁路材料的选择：,最新临床研究证实，肝素分子绑定的聚四氟乙烯血管和肝素涂层血管可以提高远期通畅率，带有支撑环设计的人工血管可以防止受压，而带有弹性设计的人工血管更接近生理，远期通畅率相对较高。,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,研究工作总结报告,背景：下肢动脉硬化闭塞症的发病率约10%，随着年龄的增长，其发病率呈上升趋势，70岁以上人群的发病率在10%-20%。属于常见病、多发病，并且严重影响患者生活质量。,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,研究工作总结报告,由此原因，我科派人去北京学习和外请专家相结合，经过2年多的时间，我们已经完全掌握了下肢动脉闭塞人工血管旁路移植技术，使当地此类患者得以救治、挽回了他们的生命，提高生存质量。,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,研究工作总结报告,我科自2011年1月-2012年12共开展下肢动脉闭塞人工血管旁路移植术20例 ，其中股-腘动脉搭桥移植术5例，股-股动脉搭桥移植术10例，双侧股-腘动脉移植术3例，腋-腋动脉移植术2例。效果满意（足背动脉搏动良好）的15例，比较满意（足背动脉搏动弱，但血运良好）的5例。,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,治疗 手术治疗,术前,术后,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,技术工作总结报告,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,技术工作总结报告,一、临床资料1、一般情况 本组共 20例，男15例，女5例，年龄5274岁，平均63.4岁，均有间歇性跛行病史， 已有静息痛者16例。20例均有不同程度的高血压、冠心病，伴糖尿病10例，例伴脑梗死。术前均行动脉造影检查证实。,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,2、手术方法 其中股-腘动脉搭桥移植术5例，股-股动脉搭桥移植术10例，双侧股-腘动脉移植术3例，腋-腋动脉移植术2例。,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,股腘动脉旁路术,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,二、结果 术后静息痛均消失，例于术后第13天发现人工血管阻塞，再次手术取栓后痊愈；2例病人随访2个月，6例病人随访半年，8例病人随访1年, 4例病人随访2年, 间歇性跛行均有明显改善，其中2例2年, 复查发现人工血管堵塞,但临床症状不明显,考虑已有侧枝代偿,故予保守观察至今。,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,三、讨论自体静脉或人工血管旁路术是治疗下肢动脉硬化闭塞症的主要手术方法，而患本病的患者，多为老年人，常伴有心、肺、肾等重要脏器不同程度的病变，手术耐受性差，使用人工血管，可使手术简化，创伤减少，利于恢复，且效果良好。现将我们在人工血管旁路术中的一些体会，介绍如下：,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,1、选择适当长度的人工血管 人造血管的长度要适当，过短使吻合口张力太大，易使吻合口撕裂，容易形成吻合口假性动脉瘤；过长易发生扭曲，影响血流通畅，导致涡流和血栓形成，使手术失败。我们一般根据两吻合口的距离，将人工血管拉直后再加cm，且人工血管要走行于深筋膜下，这样两端修剪吻合后，一般可使吻合口角度为3040，保持良好的顺应性，利于远期通畅。,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,2、改善远端吻合口顺应性 膝上人工血管旁路术与大隐静脉旁路术的远期通畅率没有差别，膝关节以下腘动脉因其口径较细，和人工血管吻合后可造成动脉扭曲以及吻合口处内膜增生，使人工血管移植术后闭塞率增多2。对此，我们于显露股总动脉切口处，截取一段大隐静脉约5cm长，修整后植于人工血管下端开口与腘动脉远端切口之间，这样使旁路血管远端口径变细，血流速增快，且改善了远端吻合口的顺应性，减少了该处内膜增生，可增加旁路血管远期通畅率。,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,3、减少旁路血管流出道的阻力 严重的下肢动脉硬化病人，尤其是合并糖尿病者，其远端腘动脉及其分支动脉往往亦有硬化，致管腔狭窄，使行股、腘动脉人工血管旁路术时，旁路血管流出道阻力升高，增加人工血管血栓形成的机率。故手术中游离与腘动脉并行的一条细小静脉，其近心端结扎后，纵行切开静脉壁，将其侧壁与相邻的腘动脉切口侧壁并行缝合，使腘动、静脉切口行成一共同的吻合口，然后再与人工血管远端吻合，该方法主要目的是利用这条细小静脉的管腔，分流人工血管内的动脉血流量，以减少人工血管内血流的阻力。我们有4例小腿动脉条件欠佳的病人，采用此种方法，术后静息痛均消失。其中例间歇性跛行完全消失，且随访2年，效果满意。,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,4、选择适当口径的人工血管 一般下肢动脉旁路术常规选用直径8mm人工血管,但对于有时远端动脉硬化狭窄较重的病人,尤其膝下旁路时,较粗的旁路血管与较细的远端自体分流血管口径不匹配,必然使旁路血管内血液淤积形成涡流,增加血栓形成的几率。因此选择与远端自体分流血管口径相对匹配的人工血管进行架桥，理论上应该获得更好的远期通畅率。近1年来，我们根据远端分流血管的狭窄程度，选择直径7mm膝下甚至6mm的人工血管进行旁路术，效果非常满意。,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,5、重视股深动脉开口的成形 下肢动脉广泛硬化闭塞的病人，股深动脉一般不受累，仅开口部位阻塞，若将充足的血液引入股深动脉，往往可通过膝上、下交通支动脉，改善小腿的血供，达到挽救肢体的目的。我们曾有例病人，动脉造影显示其髂、股浅及腘动脉均广泛闭塞，股深动脉显影略延迟，小腿主干动脉不显影，但侧支丰富。手术中将股深动脉开口成形后与对侧股总动脉行人工血管横跨旁路术，术后静息痛消失，且已形成的趾间溃疡也逐渐愈合。,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peoples Hospital,最后，我们认为，随着手术中各种技巧的不断丰富，人工血管旁路术治疗下肢动脉硬化闭塞症的效果，尤其是远期效果，必将有进一步的提高。,兴 安 盟 人 民 医 院Xingan League Peo