高血压病理生理学

高血压病理生理学,内蒙古高血压研究所杨晓敏,原发性高血压的机制高血压与其他情况的联系特殊人群的高血压,血压的形成,血压=心输出量*周围阻力心脏的收缩血管张力血液,原发性高血压的机制,血流动力学方式,记住一个重要的观点： 疾病的发展是缓慢渐进的，血压开始升高后，始动因素可以不再表现出来 代偿作用 “正常化”不管高血压是如何开始的，最终的主要表现是阻力升高，即使在起始时以容量和心输出量增大为特征的高血压模型也是如此,遗传倾向,遗传改变可启动一系列变化产生持续性高血压 血管紧张素原基因区域内或附近与高血压关联 双生子和家族成员的研究中，家族的血压水平聚集性与遗传分配的密切性相一致（30-60%）,遗传倾向,环境因素毫无疑问起一定作用 基因 环境因素人群的平均血压由环境决定，但血压分布的排列由基因决定应该对高血压患者的孩子和同胞兄弟姐妹作仔细的筛选，应该强烈劝告他们避免所知的加重高血压和增加心血管危险的环境因素：吸烟、活动过少、摄钠过多,胎儿营养不良导致的出生低体重，往往今后出现高血压的发生率增加低体重婴儿在产后增加喂养并不能改变其8岁时的血压水平 持久性疾病标志,胎儿环境,胎儿环境,先天性肾单位缺少学说,出生低体重肾脏发育受损,体循环/肾小球高压,获得性肾小球硬化,滤过面积减少,胎儿环境,先天性肾单位缺少学说 证据：出生体重与肾单位数目之间有直接关系出生体重与儿童、青少年、成人时血压呈负相关关系肾单位数目与血压呈负相关（不管肾单位减少是先天性或发生在产后）,肾脏潴留过多钠盐,体内有较多途径可诱发肾脏潴留，甚至是很小量的过量摄入的钠盐，最终扩张体液容量，引起高血压个体对钠盐敏感性有差异，可以解释为什么过多的钠盐只对一些人有升压反应，其他人则没有,肾脏潴留过多钠盐,钠在原发性高血压作用的证据1.在多个人群中，血压随年龄升高直接与钠摄入水平的增加相关2.多个散居的钠摄入很少的人群几乎无高血压，当他们摄入较多钠时，出现高血压3.有遗传倾向的动物给以钠负荷，发生高血压,肾脏潴留过多钠盐,4. 当给一些人短期内大量的钠负荷，发生高血压5. 大多数高血压患者的血管组织和血细胞存在钠浓度升高6. 限制钠到每天60-90mmol在大多数人中可以降低血压。利尿剂的降压作用需要一个初始排钠过程,细胞转运或结合的缺陷,各种细胞膜功能的许多缺陷大多数在红细胞上被证明细胞膜功能的缺陷导致钠进入细胞内增多，从而使细胞内钙升高，血管张力和收缩力增强，致血压升高,血管肥厚,BP=CO x PR摄钠过多和肾脏钠潴留主要使体液容量和心输出量增加 CO而大多数的血管活性物质以生长促进剂的方式引起血管功能性收缩和结构性重构与肥厚高血压的持久发生主要与肥厚有关,血管肥厚,肥胖 应激 钠过多 肾缺血 肢端肥大症胰岛素 儿茶酚胺 排钠激素 血管紧张素 生长激素 压力生长促进剂 遗传改变 细胞膜磷脂更新 自分泌和旁分泌因子 细胞内钙升高 钠/氢交换增加 平滑肌收缩 PH 增高 血管肥厚 周围阻力升高 高血压,血管肥厚,升压生长促进剂的作用有立即升压效应和缓慢肥厚效应，当每一种升压生长促进剂长时间高浓度存在时，都可以引起高血压，去除过多升压生长促进剂的来源时，血压可以缓慢降低 逆转血管肥厚需要一个过程,血管肥厚,但是认识始动病因因素是非常困难的 在大多数高血压患者中，未能找到任何已知的升压激素有明显增多 一种或多种升压激素略增多可能与高血压的始动过程有关,血管肥厚,高血压始动和维持学说Folkow “正反馈相互作用学说” 升压机制 血压 肥厚b) Lever, Harrap 血压 肥厚 促生长机理,A,B,C,A,B,C,E,D 再增强,血管肥厚,高血压始动和维持学说 始动机理 非特异性反馈和生长机理来加重和 维持高血压 “高血压的原发病因在早期阶段是十分明显 的，在后期阶段原因被肥厚的作用掩盖了” Lever,交感神经活性亢进,年轻高血压患者往往有循环儿茶酚胺水平升高，肌肉交感神经冲动增强，心率增快，对去甲肾上腺素的血管反应性增强，从而收缩小动脉和静脉，增加心输出量或者改变正常的肾脏压力容量关系，升高血压除了交感神经活动的心脏刺激外，对压力感受器的迷走抑制反应和其他刺激也可能是重要的,交感神经活性亢进,引起交感激活的常见方式是反复地应激或对应激的反应增强年轻高血压患者往往呈高反应性 Framingham研究：中年男性，伴随焦虑和愤怒强度增加者，18-20年内发展为高血压 Tecumseh血压研究：29岁正常血压者交感活性亢进与红细胞压积较高相关，可能反映了血管收缩所致血浆容量减少。,肾素血管紧张素系统,无论作为直接升压物质还是生长促进剂，肾素血管紧张素系统都在高血压的发病机理中发挥作用，肾素的所有功能是通过生成的血管紧张素进行的此系统还是醛固酮分泌的主要刺激，由此调节对各种钠摄入和容量负荷的盐皮质激素的反应,肾素血管紧张素系统,肾素底物近球细胞 血管紧张素 血管紧张素 血管收缩 醛固酮合成 钠潴留 血压,ACE,反馈,高胰岛素血症/胰岛素抵抗,高血压与高胰岛素血症之间的关联已被认识许多年，特别见于肥胖者这种关联在黑人、亚洲人和白人中均有发现,高血压的主要危害,直接危害（血压很高） 发展至高血压危象间接危害（血压升高） 心、脑、肾、外周血管损害,正常动脉血管,血管平滑肌增厚，管腔变窄,高压血流冲击使血管内膜破裂，斑块形成,脑梗死和脑出血,心力衰竭,眼底动脉阻塞或破裂,肾功能衰竭,心肌梗死,高血压是可以预防的。高血压的预防措施 应针对高血压的危险因素,高血压的有效预防,血压应该降到多少？,一般人 140/90mmHg老年人 SBP150mmHg 糖尿病或肾病者 130/80mmHg理想血压 28 肥胖,单纯性肥胖体重增加的生理机制,饮食结构,控制体重,减重目标 BMI24kg/m 腰围： 男性85cm（相当于2尺6寸） 女性80cm（相当于2尺4寸）,控制体重,注意事项减重速度因人而异，以每周0.5-1.0kg为宜初步减重不要超过原体重的15不要采取通过极度饥饿达到 迅速减重的方法,监 测 体 重,体育锻炼,根据个人的身体状况，喜好及实际条件，可选择：散步，快步走，慢跑，骑车，爬山，太极拳，游泳，健身操，跳舞等，不宜选择过于剧烈的运动项目 每周锻炼3-5次，每次30分钟左右，也可以分次进行,戒烟戒酒,制定戒烟计划创造戒烟环境，防止复吸限制饮酒 有饮酒习惯的高血压患者最好戒酒，每日白酒少于1两,被动吸烟会增加早产儿死亡;心脏病和儿童疾病的发生危险;减慢伤口愈合 .,平衡心理,少生气、多交流、劳逸结合，保持心态平和，多从事有意义的活动 有针对性地进行心理调适，保持乐观积极的心态，缓解精神紧张,何时应该开始服药,由医生全面检查病人，评估高血压危险程度后，做出判断 很高危、高危病人：立即开始服药 中危病人：由医生决定何时服药 低危病人：观察一段时间，再由医生决定何时开始服药,高血压的药物治疗,小剂量开始 合理联合用药 避免频繁换药 24小时平稳降压 个体化治疗,主要降压药物,1.利尿剂：双氢克尿噻，寿比山，武都力等2.受体阻滞剂：倍他乐克，博苏，康可等3.钙拮抗剂(CCB):络活喜，伲福达，波依定等4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：瑞泰，雅施达，蒙诺等5.血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：安博维，代文，美卡素等6. 阻滞剂:高特灵，特拉唑嗪等,治疗高血压不能“单打独斗”,联合用药方法A利尿剂和阻滞剂 利尿剂和ACEI或ARB CCB和阻滞剂CCB和ACEI或ARB CCB和利尿剂,治疗高血压不能“单打独斗”,联合用药方法B海捷亚：科素亚+