高血压患者的规范化管理

高血压患者的规范化管理,主要内容,一、职责与分工二、高血压的诊断与评估三、社区管理对象的确定四、规范化管理五、考核评估指标,一、职责与分工,（一）疾控机构 1、制订慢性病患者规范管理信息标准、慢性病早期发现和规范化管理工作规范；编制慢性病患者生活方式干预和自我管理宣传资料；制订考核评估标准； 2、对医院和基层医疗卫生机构开展相关业务指导； 3、组织实施基本公共卫生服务考核评估，完成评估报告。,（二）基层医疗卫生机构 1、制订辖区慢病患者复查和管理计划，建立健康档案，实施规范化管理，提高高血压和糖尿病等慢病患者的知晓、治疗和控制水平； 2、开展辖区健康教育与健康促进活动，提高慢病患者健康生活方式行为能力和自我管理的知识和技能； 3、促进“患者自我管理小组”建立，并派出专门人员定期进行指导。,（三）医院 1、开展慢性病防治知识宣传； 2、实施35岁以上患者首诊测血压制度； 3、建立健全双向转诊制度，为慢性病患者提供规范化诊疗服务； 4、指导基层开展高血压、糖尿病防治服务，提高基层人员技术水平。,三、高血压的诊断与评估,（一）原发性高血压的诊断1、未用抗高血压药物，非同日三次测量，SBP 140mmHg和（或）DBP90mmHg；2、有高血压史，正在服用抗高血压药，血压低于140/90mmHg；3、排除继发性高血压（肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等）。,（二）成人血压水平的定义和分级,1、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，以较高的级别为准；2、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分1、2、3级。,（三）高血压患者心血脑绝对危险水平分层,危险因素,1、年龄55岁2、吸烟3、血脂异常4、早发心血管病家族史一级亲属，发病年龄50岁5、肥胖6、缺乏体力活动,靶器官损害,1、左心室肥厚2、颈动脉内膜增厚、斑块3、肾功能受损,临床疾患,1、脑血管病2、心脏病3、肾脏病4、周围血管病5、视网膜病变6、糖尿病,10,四、社区管理对象的确定,（一）筛查1、有计划地测量辖区成年人血压；2、在日常诊疗过程中检测发现血压升高者（35岁及以上居民首诊测血压）；3、公共场所测血压；体检；健康档案；流行病学调查,高血压筛查流程图,五、规范化管理,（一）随访评估（二）分类干预（三）健康体检,（一）随访管理内容1、测量血压并评估是否存在危急情况；2、询问上次随访到此次随访期间的症状；3、测量体重、心率、计算体质指数（BMI）；4、询问患者疾病情况和生活方式；5、了解患者服药情况；6、开具处方、随访分类，评估总体病情。,高血压患者随访流程图,1、评估高血压危急情况（有一项即为危急）（1）高血压危象 SBP180mmHg、DSP 110mmHg、出现剧烈头痛或头晕、烦躁、恶心呕吐、心悸、气急及视力模糊等症状。（2）心绞痛：心前区疼痛（3）肺水肿：喘憋不能平卧（4）高血压脑病：意识改变（5）妊高症：血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女,2、询问症状,（1）无症状（2）头痛头晕（3）恶心呕吐（4）眼花耳鸣（5）呼吸困难（6）心悸胸闷（7）鼻衄出血不止（8）四肢发麻（9）下肢水肿,3、测体重、心率，计算BMI,（1）体重（kg） 数据应记录到小数点后一位。（2）心率 正常值60-90次/分。（3）BMI 体重（kg）/身高2（m）,填写症状编号,填写其他症状,斜线前写目前情况斜线后填写下次随访时应调整到的目标,4、生活方式,（1）日吸烟量（2）日饮酒量（3）运动（4）摄盐情况（5）心理调整（6）遵医行为,斜线前（横线上）写目前情况，无填写“0”斜线后（横线下）填写下次随访时应调整到的目标,根据医生印象和生活方式改变与否选择,5、服药情况,（1）服药依从性（2）药物不良反应,6、其它,（1）辅助检查（2）随访分类（3）用药情况（4）转诊（5）下次随访日期（6）医生签名,1、高血压治疗目标2、随访次数3、健康教育,（二）分类干预,1、高血压治疗目标（1）高血压患者健康管理服务规范血压控制满意SBP140mmHg且DBP90mmHg 血压控制不满意SBP140mmHg和/或DBP90mmHg（2）中国高血压防治指南（2009） 普通人群：SBP140mmHg且DBP90mmHg 65岁老年人： SBP150mmHg且DBP90mmHg 年轻人或伴糖尿病、脑血管病、稳定型冠心病、肾病： SBP130mmHg且DBP80mmHg,2、随访次数,（1）每年要提供至少4次面对面随访（2）出现一次血压控制不满意或出现药物不良反应，要调整药物剂量或更换药物，2周内随访（3）连续两次血压控制不满意或不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重，建议转诊，2周内主动随访转诊情况。,中国高血压防治指南（2009）随访要求,3、健康教育患者（1）教育患者正确认识高血压的危害，规范治疗以预防心脑血管病的发生。（2）教育患者要坚持非药物疗法，改变不良生活方式；（3）教育患者要坚持规范化药物治疗；降压治疗要达标；（4）教育患者要定期在家庭或到诊室测量血压；,（三）健康体检 每年1次，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部的常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能进行粗测判断。参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。,六、考核评估指标,（一）管理率（二）规范管理率（三）管理人群血压控制率（四）人群高血压知晓率（五）人群高血压治疗率（六）人群高血压控制率,基本指标,建议指标,（一）管理率,1、计算公式 2、辖区高血压患病人数=辖区常住成人人口数*成年人高血 压患病率3、我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%（2002全国居民营养和健康状况调查）,（二）规范管理率,1、计算公式2、规范管理：按规范要求进行管理的（面对面随访4次），视为规范管理。,（三）管理人群血压控制率,1、计算公式2、血压达标：收缩压和舒张压同时达标，即SBP140mmHg和DBP90mmHg。,（四）高血压知晓率,1、计算公式,（五）高血压治疗率,1、计算公式,（六）人群高血压控制率,1、计算公式,例：县，总人口数168,376人，其中成人人口113,519人，已管理高血压患者为6,333人，其中在检查时知道患高血压的有3249人，达到规范管理要求的为6,019人，均在规律服用抗高血压药。最近一次随访血压达标人数为1,332人，计算该县“六”率。,辖区患高血压总人数（估算） 113519人18.8%=21342人1、管理率=6333/21342 100%=29.7%2、规范管理率