糖尿病合并高血压病病例分析

病 例 介 绍,无锡广益社区卫生服务中心 王 峰,患者 ：女, 67岁 身高160cm,体重74kg，腰 围97cm， 体重指数 28.9kg/m2 BP130/70病史：有高血压病10年，糖尿病20年 曾多次在外院住院治疗，确诊为2型 糖尿病，高血压病。 平时空腹血糖控制在912mmol/L, 血压120 140/6090mmHg,2013年7月22日来中心门诊,辅助检查晨空腹血糖 15.3mmo/L总胆固醇 4.05mmo/L甘油三酯2.36mmo/L肝功能、肾功能正常糖化血红蛋白(HbA1c)8.1%尿常规正常,诊 断,1、高血压病（极高危）2、2型糖尿病3、高甘油三酯血症,现使用药物：缬沙坦40mg qd 美托洛尔片25mg bid 盐酸二甲双胍 0.5 tid 诺和灵30R 早16u 晚16u bid,下一步的治疗方案？,1、停美托洛尔片25mg bid 改为美托洛尔缓释片 50mg qd 2、 停用 诺和灵30R 早16u 晚16u bid 改为优泌林30R 早16u 晚18u bid （原因：优泌林在社区可以免费送笔）,3、加用 辛伐他汀20 mg qd 理由：按照高血压指南：降脂药的使用 大多数有症状的冠心病，外周动脉病或缺血性卒中病史，2型糖尿病病人，如果总胆固醇3.5mmol/L (135mg/dl)的，应给予他汀类降脂治疗（该患者总胆固醇 4.05mmo/L） 没有明显心血管疾病或新发糖尿病，但10年心血管估测危险20的病人，如果总胆固醇3.5 mmol/L的，也应当接受他汀类药物治疗,4、加用：阿司匹林 100mg qd理由：我国2010版高血压防治指南推荐：高血压伴糖尿病、心血管高风险者（10年心血管总风险10%）可用小剂量阿司匹林（75100 mg/d）进行一级预防。 高血压患者的男性大于55岁，女性大于65岁，有一个危险因素，比如说吸烟或者有糖尿病，或者有中风，或者有颈动脉斑块，这些人就可以使用阿司匹林。,追问病史及体格检查,1、患者使用诺和灵30R已多年，平时注射胰岛素部位没有经常更换，经检查其腹部已有很多硬块，嘱其经常更换注射部位2、加强饮食控制，多运动，检测血糖,2013年7月27日来中心门诊,空腹血糖 9.95mmo/L血压 100/70 mmHg 心率75次/分处理：改美托洛尔缓释片 23.75mg qd 其余药物继续服用,2013年7月30日来中心门诊 空腹血糖 7.2mmo/L 血压 110/70 mmHg 心率78次/分 继续以前用药不变 2013年8月10日来中心门诊 空腹血糖 6.7mmo/L 血压 120/70 mmHg继续以前用药不变,2013年7月30日来中心门诊,服用药物如下1、缬沙坦40mg qd 2、美托洛尔缓释片 23.75mg qd3、阿司匹林 100mg qd4、辛伐他汀20 mg qd5、盐酸二甲双胍 0.5 tid6、优泌林30R 早16u 晚18u bid,几个问题,1、患者有糖尿病，美托洛尔缓释片是否继续服用？ 2、辛伐他汀是否继续服用？ 3、现该患者血压 120/70 mmHg，缬沙坦 和美托洛尔缓释片是减量还是维持原来 剂量？ 2013 ESH/ESC高血压管理指南：糖尿 病患者的SBP目标值为140mmHg，DBP 为8085mmHg，该患者血压偏低。 4、如该患者血压控制不佳能否加用利尿剂？,几种观点,1.受体阻滞剂不应作为60 岁以上高血压患者的首选治疗。2.选择性受体阻滞剂和兼有受体阻断作用的阻滞剂不同于传统非选择性阻滞剂，它们对糖、脂代谢的影响、以及对外周血管的影响相对较小，可以较安全、有效地应用于糖尿病合并高血压患者。从靶器官保护的角度来讲，阻滞剂与ACEI或ARB的联合是目前推荐用于高血压合并冠心病或心力衰竭的标准治疗，ACEI或ARB对糖代谢的有利作用可能抵消阻滞剂潜在的对糖代谢的不利影响。,3、受体阻滞剂影响糖、脂代谢的确切机制并未被完全阐明。既往研究显示，受体阻滞剂通过阻断2受体抑制胰岛素分泌、促进胰高血糖素的释放、促进糖原分解并减少肌肉组织对葡萄糖的摄取，从而干扰糖、脂代谢的过程，升高血糖、胆固醇和甘油三酯；也使注射胰岛素后血糖水平的恢复发生延迟。受体阻滞剂的负性频率作用往往会掩盖发生低血糖时的症状，如心悸等，容易延误对低血糖的及时察觉和准确判断。,4、国家食品药品监督管理局发布公告，提醒医务人员和患者警惕他汀类药物引发的血糖异常不良反应。美国心脏协会(AHA)2012科学年会上报告这方面5项新研究的评论人-Barton Duell博士（俄勒冈健康与科学大学）：“虽然他汀类药物有可能增加高风险患者发生糖尿病的几率，但这不能阻止我们使用这类药物，因为这种小的几率可以被显著的心血管事件发生率的减少所弥补。”他指出，糖尿病前期患者使用他汀类药物所致的糖尿病风险和心血管获益就像是一把“双刃剑” 。但心血管事件比糖尿病风险增加更严重。,总 结,1、对糖尿病病人的健康教育不能放松2、糖尿病病人使用胰岛素的一些知识要耐心的教会，包括