儿童腹泻病规范化诊治

儿童腹泻病规范化诊治,目录,目录,总结,缩小儿童腹泻病诊疗现状与规范化治疗之间的差距,全球儿童死亡原因报告-WHO/UNICEF,柳叶刀（Lancet）杂志 2012-5-11,2012年5月11日，世界卫生组织（WHO）和联合国儿童基金会（UNICEF）的儿童健康流行病学专家组（CHERG） 在柳叶刀（Lancet）杂志上发布了题为全球、地区、国家儿童死亡原因的报告,在159月龄儿童中，前三位死因则为：1、肺炎（14.1%，107.1万例，UR为0.977 1.176）2、腹泻（9.9%，75.1万例，UR为0.5381.031）3、疟疾（7.4%，56.4万例，UR为0.4320.709）。,我国卫生部疾病控制司(卫生部疾病预防控制局)的调查结果显示，我国每年有8.36亿人次患腹泻，其中5岁以下儿童占3亿人次，腹泻病年发病率约为0.7次人，5岁以下儿童的年发病率平均为1.9次/人。,我国腹泻的发病率,腹泻诊治方案和指南的发展,首要治疗原则为：预防和治疗脱水，使用口服补液盐,腹泻病治疗两项重要的成果,2018/2/5,9,WHO推广使用口服补液盐治疗急性腹泻,“仅仅通过简单的口服补液疗法（口服补液盐），就能够安全有效地治疗90%以上各种病因和各年龄患者的急性腹泻” -WHO腹泻治疗-医生和高年资工作者使用手册 2005年,WHO/UNICEF（2013年4月）“预防及控制肺炎和腹泻的综合性全球行动计划”目标 “90%以上的腹泻儿童用上口服补液盐”,/mediacentre/news/releases/2013/pneumonia_diarrhoea_plan_20130412/zh/,WHO的目标,国内的使用率不足20%，离WHO目标相去甚远,口服补液盐的循证高度,WHO前总干事Gro Harlem Brundtland博士,被全球权威医学专刊-The Lancet（中文译名：柳叶刀）评为20世纪最伟大的医学进展,口服补液盐的推出和运用是当代最伟大的公共卫生成就之一,2018/2/5,12,目前腹泻治疗的普遍现状,1、过多依赖“止泻”药2、静脉补液3、抗生素不合理使用等现象4、口服补液盐的使用率不足20%，离欧美的80%、全球平均的60%、WHO90%的新目标，相距甚远,项目目的：普及腹泻病的规范化治疗,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识,治疗原则1、预防脱水、治疗脱水2、继续喂养3、补锌治疗4、合理使用抗菌药物5、其他治疗方法6、腹泻病的家庭治疗,规范化治疗，推荐使用口服补液盐（低渗ORS）,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,现状,目录,腹泻病是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。是我国婴幼儿常见的疾病之一。 6个月5岁发病率高 ， 1岁者约占50%是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一,腹泻病的定义,腹泻病的最大危害,病因,胃肠道症状：腹泻频繁，大便每日10余次至数10次，多为黄色水样或蛋花便，含有少量黏液，少数患儿也可有少量血便；食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体全身症状：有明显的脱水、电解质紊乱和全身中毒症状如：发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克,临床表现,腹泻病是导致儿童营养不良的主要原因,临床诊断,根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状,判断,病程诊断,急性：连续病程在2周以内的腹泻慢性：病程在2个月以上迁延性：病程在2周-2个月,脱水的评估,脱水的性质,指现在体液渗透压的改变等渗性脱水：失水=失电解质， 血清钠130-150mmol/L低渗性脱水：失水失电解质， 血清钠150mmol/L,1、年龄越小, 需水量相对越多2、水的交换率显著高于成人,水需求量大，易出现脱水,年龄 需水量(ml/kg.d)1岁 120-160 1 3岁 100-1404 9岁 70-11010 14岁 50-90成人 40,腹泻易导致脱水，脱水是导致死亡的主要原因,目录,1、预防脱水、治疗脱水2、继续喂养3、补锌治疗4、合理使用抗菌药物5、其他治疗方法6、腹泻病的家庭治疗,腹泻病的治疗原则,预防脱水,建议用法用量:在每次稀便后补充一定量的液体直到腹泻停止。10-20 ml(kgh)，ORS液服用量不足，频繁、严重呕吐；如果临近4 h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案。4 h后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案。,静脉输液 在补液过程中，每12小时评估1次患者脱水情况，如无改善，则加快补液速度； 婴儿在补液后6h，儿童在补液后3h重新评估脱水情况，选择适当补液方案继续治疗.一但患儿可以口服（通常婴儿在静脉补液后34h，儿童在静脉补液后12h），即给予ORSIII（低渗ORS）鼻饲管补液 重度脱水时如无静脉输液条件，立即转运到就近医院进行静脉补液，转运途中可以用鼻饲点滴方法进行补液。液体采用ORS液，以20 ml/(kgh)的速度补充，如患儿反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速度，总量不超过120 ml/kg。 每1-2小时评估1次患者脱水情况。,治疗脱水-重度脱水,口服补液盐的作用机理,Na+葡萄糖同向转运机制,口服补液盐通过钠糖转运机制和低渗状态下水及无机盐的转运机制，能促进肠道内水、电解质的快速吸收，减少肠腔存留液体，从而减少了腹泻的粪便量及腹泻次数，达到调节肠道水、电解质代谢平衡，实现快速补液和安全止泻的双重疗效,口服补液盐、的比较,口服补液盐、的比较,WHO/UNICEF低渗口服补液盐配方专家咨询会议纽约.2001,口服补液盐（低渗ORS）治疗急性腹泻，具有显著的优越性可明显缩短腹泻持续时间减少静脉补液量约33%减少呕吐次数约30%减少粪便排除量约20%,口服补液盐（低渗口服ORS）治疗轻中度脱水与静脉补液同样有效,研究表明，ORT与IVF同样有效；在4h时补液成功率和住院率方面，ORT并不劣于IVF；另外，采用ORT开始治疗更为迅速。对中度脱水患儿来说，ORT是一个更合适的治疗选择。,参考文献: 1. Spandorfer PR, Alessandrini EA, Joffe MD, et al. Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children: A randomized, controlled trial. Pediatrics, 2005, 115(2):295-301.,5124例腹泻患者临床治疗效果回顾性分析,腹泻患者临床治疗方案比较,与口服补液盐比较：*P0.05,5 124 例腹泻患者临床治疗效果回顾性分析,中国药房2012 年第23 卷第26 期,结果：文献共计报道5124 例腹泻治疗病例，其中使用口服补液盐1458 例，占28.5；口服补液盐使用率明显高于另外4 组，差异有统计学意义（P0.05）,5种治疗方案临床效果比较,与口服补液盐比较：*P0.05,5 124 例腹泻患者临床治疗效果回顾性分析,中国药房2012 年第23 卷第26 期,结论：腹泻的治疗以口服补液盐为主，从治疗结果上看，应用口服补液盐临床总有效率高，治疗效果好，值得在临床中广泛应用。,WHO与UNICEF推荐使用口服补液盐替代口服补液盐、,改进口服补液盐配方以拯救儿童生命 -改进配方意味着更好地治疗威胁生命的腹泻脱水,使用口服补液盐是儿童在发作严重腹泻情况下得以存活的最为简单、有效和便宜的方法.世界卫生组织和联合国儿童基金会建议各国生产和使用口服补液盐替代口服补液盐、 -世界卫生组织（WHO）2006年3月23日,/mediacentre/news/releases/2006/pr14/zh,继续喂养,调整饮食母乳喂养患儿继续母乳喂养；小于6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳；大于6个月的可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁；,鼓励患儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次；避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物；病毒性肠炎因缺乏乳糖酶，可暂时给予无乳糖配方奶，时间12周，腹泻好转后转为原有喂养方式；,继续喂养,营养治疗糖源性腹泻：以乳糖不耐受最多见。治疗宜采用去双糖饮食，可采用去（或低）乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶过敏性腹泻：以牛奶过敏较常见。避免食入过敏食物，或采用口服脱敏喂养方法，不限制已经耐受的食物。婴儿通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶,继续喂养,要素饮食：适用于慢性腹泻、肠粘膜损伤、吸收不良综合症者。静脉营养：用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者。,继续喂养,婴儿急性腹泻期间临床营养干预路径,锌对小儿肠结构与功能有重要作用，缺锌可导致肠绒毛萎缩,肠道双糖酶活性下降。补锌能加速肠黏膜再生,增加刷状缘酶水平,锌治疗腹泻是考虑到 影响免疫功能、小肠结构或功能、腹泻期间上皮修复过程。同时，腹泻时锌大量丢失。腹泻导致血浆锌浓度的降低与腹泻的持续时间有关。腹泻和锌缺乏之间形成了恶性循环。,补锌,补锌,急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗， 6个月龄以上，每天补充含元素锌20mg， 6个月龄以下，每天补充元素锌10mg， 共10-14天。 元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg。,合理使用抗菌药物,腹泻患儿须行粪便的常规检查和PH试纸检测急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗菌药物；,WHO/unicef/JOHNS HOPKINS BLOOMBERG SCHOOL of PUBLIC HEALTH/USAID .Implementing the New Recommendations on the Clinical Management of Diarrhoea Guidelines for Policy Makers and Programme Managers 2006,合理使用抗菌药物,黏液脓血便多为侵袭性细菌感染，需应用抗生素，药物可先根据当地药敏情况经验性地选用，用药的第3天随访，如用药48小时后,病情未见好转,继续寻找病因（多关注过敏因素），调整用药；应用抗生素前应首先行粪便标本的细菌培养，以便依据分离出的病原体及药物敏感试验结果选用和调整抗菌药物。,WHO/unicef/JOHNS HOPKINS BLOOMBERG SCHOOL of PUBLIC HEALTH/USAID .Implementing the New Recommendations on the Clinical Management of Diarrhoea Guidelines for Policy Makers and Programme Managers 2006,其它治疗方法,有助于改善腹泻病情、缩短病程1、肠粘膜保护剂：如蒙脱石散2、微生态疗法:给予益生菌如双歧杆菌、乳酸杆菌等；3、抗分泌药物：用于分泌性腹泻。4、中医治疗：采用辨证方药、针灸、穴位注射及推拿等方法。,腹泻病的家庭治疗,无脱水征和轻度脱水的腹泻患儿可在家庭治疗，医生应向家长宣传家庭治疗四原则：1、给患儿口服足够的液体以预防脱水2、锌的补充3、持续喂养患儿4、对病情未好转的患儿须及时送医院：,腹泻病的预防,1.注意饮食和环境卫生，养成良好的卫生习惯：2.提倡母奶喂养：3.积极防治营养不良：4.合理应用抗生素和肾上腺皮质激素，5.接种疫苗：目前认为可能有效的为轮状病毒疫苗。,目录,抗生素曾经是医师治疗腹泻的首选，因为大多数医师曾以为腹泻大多为肠道感染引起，以至造成抗生素大量滥用。但随着抗生素用药时间增加，体内的正常菌群也会受到影响，因此会发生抗生素相关性腹泻等不良反应，故目前在临床上已趋向于谨慎使用，只有患者有明显的抗生素使用指征时，才推荐使用。静脉补液的成本及副作用极大，WHO推荐的合理用药原则是：能口服不肌肉注射，能肌肉注射不静脉补液，静脉补液仅适用于重度脱水和口服不耐受的患者,现有腹泻治疗药物分析,现有腹泻治疗药物分析,止泻药属于对症治疗腹泻的药物，其通过减少肠蠕动或保护肠道免受刺激而达到止泻效果，能够防止机体过度脱水和水盐代谢失调，特别适用于剧烈腹泻。但止泻药的主要缺点就是刺激消化系统，对肝肾副作用大，易导致胃部不适、恶心、头晕等一系列症状，对于发生腹泻的老年或者小儿患者，更要慎重使用。止吐药包括普鲁氯嗪、氯丙嗪等，有镇静作用，可干扰ORT治疗，因此止吐药绝不要给予腹泻患者适用，而且适用口服补液盐就能达到止吐的效果。,现有腹泻治疗药物分析,微生态调节剂则是依据体内菌群的微生态理论而设计的口服益生菌，能够使肠道内紊乱的菌群生态体系恢复正常，抑制致病菌增殖，从而起到治疗腹泻的效果；但微生态调节剂由于需要依靠机体自身才能恢复肠道内正常的菌群生态体系，因此起效较慢，不利于及时缓解腹泻的临床症状。,现有腹泻治疗药物分析,口服补液盐则是针对腹泻产生的水、酸、碱平衡以及电解质紊乱来进行治疗的，从而维持患者正常的生理状态，是世界卫生组织推荐的治疗急性腹泻脱水的特效药物；口服补液盐可以预防各类腹泻导致的脱水症状，适合每一个年龄段的患者，特别对于小儿患者，其良好的安全性更是临床使用的最大保证,现有腹泻治疗