多囊卵巢综合征陶

多囊卵巢综合征 （简称PCOS),定 义 多囊卵巢综合征是一种发病多因性、临床表现多态性的内分泌综合征，以高雄激素血症、持续无排卵为主要临床特征。,一、【病因 】 1、病因仍不明确，可能与遗传和胰岛素抵抗有关系。,由于发生胰岛素抵抗，机体细胞渴望得到葡萄糖，胰岛代偿性分泌更多的胰岛素进入血液，形成高胰岛素血症。,高胰岛素血症：一方面 促进葡萄糖进入细胞另一方面：是促进卵巢间质细胞分裂增殖，使卵巢间质细胞产生过多的雄激素，导致高雄激素血症。,1、在激素的影响下，卵巢均匀增大，卵巢包膜增厚，切面可见白膜均匀增厚，多个直径1cm的囊性卵泡。,二、病理,2子宫内膜改变 由于不能排卵，子宫内膜长期受雌激素的刺激，使子宫内膜癌的发生几率增加,三、临床表现,1、月经失调 为本病的主要症状，主要表现为闭经、月经稀发。2、不孕 pcos患者由于持续的无排卵状态所以导致不孕。,3、多毛、痤疮 60%的患者具有多毛症状，主要表现为体毛丰盛，尤其是阴毛，45%-65%的病人具有痤疮,多毛,4、肥胖 50% 的pcos患者出现肥胖,5、黑棘皮症 当雄激素过多时常在颈背部、腋下及阴唇出现灰褐色的色素沉着。,四、辅助检查,1、基础体温测定 多表现为单相体温2、诊断性刮宫 刮出的子宫内膜呈现增殖期变化，无分泌期变化3、B超 是pcos重要的辅助检查方法 B超检查可见一侧或双侧卵巢有直径2-9mm的卵泡12个,B超下卵巢呈多囊样改变,4、激素测定,（1）血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素LH值升高，LH/FSH 2-3, LH/FSH 3更有助于诊断。（2）血清雄激素升高（3）空腹胰岛素水平升高,五、治疗要点1、药物治疗原则,治疗原则为调整月经周期 降低血雄激素水平 改善多囊卵巢综合征的胰岛素 血症 诱发排卵,2、腹腔镜下卵巢打孔术,适用于促排卵药物治疗无效的患者作用机制：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴，促使排卵,护理诊断,1、长期自尊低下：与雄激素引起的多毛、痤疮及肥胖有关2、功能障碍性悲哀 与月经紊乱、闭经以及长期不孕有关,护理措施,（一）一般护理1、合理安排工作和生活，注意劳逸结合2、肥胖病人，减肥显得特别重要,（二）药物治疗的用药护理,1、调整月经周期 可采取口服避孕药，有助于调整月经周期，其周期性撤退性出血可改善子宫内膜状态,2、降低高雄激素血症：治疗多毛和痤疮,可采用口服避孕药，首选复方醋酸环丙孕酮（达英-35）（达英-35）作用机制：该药可减少雄激素合成，也可降低雄激素水平,月经第5天起，每天服用，每天1粒，连服21天，停药3-7天撤退性出血，然后在撤退性出血第5天起重新开始用药，用药3-6个月,3、改善多囊卵巢综合征的胰岛素抵抗,二甲双胍：可增强组织细胞对葡萄糖的利用，改善胰岛素抵抗 可降低血胰岛素纠正病人的高雄激素状态,每天口服3次，每次250-500mg连用3-6个月,4、诱发排卵,一线的促排卵药物：氯米芬月经第5天开始，50mg每天，共5天，具有促进垂体分泌促性腺激素的作用，从而诱发排卵，使用过程中需要B超的监测,谢谢,子宫内膜改变,表现为无排卵型子宫内膜.可表现为增生期/囊腺型或腺型增生过长,二、中医病因病机,先天不足 肾虚 天癸迟至,冲任不足 早婚房劳 阳虚痰滞胞中 素体肥胖 恣食厚味 痰湿 壅塞胞脉 冲任不通 肝木侮土 情志不畅 肝郁化火 火炼津为痰 七情内伤 气滞血瘀 瘀滞胞宫,PCOS,诊断要点一、病史二、症状1.月经失调：月经稀发、量少或闭经，少数患者表现为月经过多或不规则出血。2.不孕3.4.肥胖5.黑棘皮症6.远期合并症(1)肿瘤：子宫内膜癌和乳腺癌发病率增加。(2)心血管疾病：冠心病、高血压等。(3)糖尿病：隐性糖尿病或糖尿病。,【诊断与鉴别诊断 】,诊断要点,三、体征 妇科检查：外阴阴毛浓密，甚至布及肛门周围，子宫正常大小，双侧附件可无异常，或单侧、双侧扪及增大的卵巢，且富弹性柔韧感。,四、辅助检查,1内分泌检查(1)血清睾酮、双氢睾酮、雄烯二酮水平升高，性激素结合蛋白(SHBG)水平下降，部分患者表现为血清总雄激素水平不高、但血清游离睾酮升高。由肾上腺产生的脱氢表雄酮或硫酸脱氢表雄酮正常或轻度升高。(2)FSH、LH测定：LH/FSH2(3)尿17-酮皮质类固醇正常或轻度升高，升高时提示肾上腺功能亢进。(4)雌二醇正常或稍升高，无周期性改变，无排卵前后升高现象，El/E2比值1。(5)高胰岛素血症：肥胖患者明显，行葡萄糖耐量试验时，血胰岛素反应高亢。(6)10%30%患者PRL轻度升高。,2超声检查 双卵巢增大，包膜回声增强，间质丰富。未成熟卵泡呈“轮辐状”，无优势卵泡及排卵。子宫内膜增厚或回声异常。卵巢基质血流明显增加。 3孕激素试验 阳性 4基础体温 单相型 5. 诊断性刮宫 子宫内膜呈增生或增殖改变。 6腹腔镜 7代谢的变化 糖耐量试验异常、高密度脂蛋白水平降低，低密度脂蛋白水平升高。,四、辅助检查,诊断,2003年欧洲人类生殖协会和美国生殖医学协会共同推荐的诊断标准是： 临床出现持续无排卵或偶发排卵； 临床和/或生化指标提示存在高雄激素血症，并排除其它可能导致高雄激素的因素； 卵巢呈多囊样改变； 符合上述三项中的两项者可诊断。,【诊断与鉴别诊断】,（一）西医诊断要点（一）2003年鹿特丹会议（Potterdam标准），使PCOS诊断更加标准化，并提出新的研究方向 1、稀发排卵或无排卵。 2、有高雄激素血症的临床和/或生化学特征。 3、多囊卵巢 排除其它原发性疾病（先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤、柯兴氏综合征、甲状腺功能紊乱、促性腺激素低下和卵巢早衰，高泌乳素血症等）符合以上三条中的二条即可。,【诊断与鉴别诊断】,鉴别诊断1卵巢多囊样改变 2卵泡膜细胞增殖症 3卵巢雄激素肿瘤 4肾上腺皮质增生或肿瘤 5高催乳素血症 6甲状腺功能亢进或低落 7抗胰岛素综合征 8遗传性多毛症,（二）中医辨病与辨证要点1辨病要点：根据病史、症状辨别月经后期、闭经或不孕症等。可从月经后期逐渐发展为闭经。育龄期多数引起不孕。妊娠后可发生胎漏、胎动不安或堕胎、小产。2辨证要点：重在辨明虚、实。虚者以肾虚或脾肾两虚为主，实者以痰湿、肝经湿热、气滞血瘀多见。,【目的要求】,1. 掌握多囊卵巢综合征的定义。2. 掌握多囊卵巢综合征的临床表现。,【治疗】一、中医治疗,（一）辨证论治 1.肾虚 妇科证候：月经初潮晚，月经后期，经量少，色淡，质稀，渐至闭经，偶有月经先后无定期或经期紊乱。婚久不孕。 全身证候：肾虚（阳虚为主）证候。 舌脉：舌质淡胖或边有齿印，苔薄白，脉沉细无力。 治 法：温补肾阳，化痰调经。 方 药：右归丸。 制附子 肉桂 熟地 山药 山茱萸 枸杞 菟丝子 鹿角胶 当归 杜仲 方以制附子温肾助阳、补命门之火，肉桂宣通血脉而辛温行血，杜仲、菟丝子补助肾气，鹿角胶温肾养精固冲任，熟地、山茱萸、枸杞、当归补养精血，山药健脾补肾。,2.痰湿 妇科证候：月经量少，经行延后甚或闭经，婚久不孕，或带下量多。 全身症状：头晕头重，胸闷泛恶，四肢倦怠，或喉间多痰，纳差便溏，形体肥胖，多毛。 舌脉：舌苔白腻或薄腻，脉弦滑。 治法：健脾燥湿化痰。 方药：苍附导痰丸（叶天士女科诊治秘方） 苍术 香附 胆南星 枳壳 神曲 茯苓 半夏 陈皮 甘草 生姜 方以二陈汤（茯苓法半夏陈皮甘草）化痰燥湿、和胃健脾，香附、枳壳理气行滞，南星燥湿化痰，生姜温中和胃，具有燥湿健脾除痰之效，使痰湿消除而经水得通。,3、肝郁化火 妇科症状：月经稀发、量少，或闭经，或月经先后无定期，或月经频发，经量增多，或经行无期，经前乳房胸胁胀痛，或有溢乳，婚久不孕。 全身症状：性情急燥，口干喜冷饮，大便秘结 舌脉：舌红或边尖红，苔薄黄，脉弦数。 治法：疏肝解郁，清热调经。 方药：丹栀逍遥散 柴胡 丹皮 栀子 当归 白芍 白术 茯苓 炙甘草 煨姜 薄荷 方以柴胡疏肝解郁，丹皮、栀子助柴胡清泻肝经郁热，当归、白芍和营养血，柔肝调经，白术、茯苓、甘草、煨姜健脾和胃，薄荷疏肝，全方疏肝健脾、解郁热清则月经自调。,4、气滞血瘀 妇科症状：月经延后，或量少不畅，经行腹痛拒按，伴有血块，块出痛减，甚者闭经不行。偶或崩漏，或月经量多，婚后不孕。 全身症状：精神抑郁，胸胁胀满。 舌脉：舌质黯紫，边尖瘀点，脉弦或涩。 治法：理气活血，化瘀调经。 方药：膈下逐瘀汤 当归 川芎 赤芍 桃仁 红花 五灵脂 枳壳 丹皮 乌药 香附 甘草 延胡索 方以枳壳、乌药、香附理气调肝，当归养血和血，川芎、赤芍、桃仁、红花、丹皮活血行瘀，延胡索、五灵脂化瘀止痛，甘草缓急调和诸药。,【治疗】二、西医治疗,1降低LH水平 (1)短效避孕药(妈富隆:炔雌醇30g和地索高诺酮150g ) 或( Diane-35：含炔雌醇0.035mg及醋酸环丙孕酮2mg)等，周期性服用。 反馈作用降低LH的高频高幅异常分泌，使卵巢源性雄激素减少，缓解多毛和痤疮。 对抗雄激素，抑制内源性雄激素与受体结合及5a还原酶的活性，抑制毛囊雄激素受体生成而减少毛发生长。 子宫内膜周期性剥脱，预防子宫内膜癌。,1降低LH水平 (2)促性腺激素释放激素类似物(GnRH-A)： 降调节垂体Gn分泌，下调细胞膜GnRH受体，使垂体LH分泌明显减少，抑制卵巢源性的雄激素分泌,【治疗】二、西医治疗,2改善PCOS的胰岛素抵抗状态 (1)降低体重 (2)二甲双胍(甲福明metformin) ： 抑制肝糖输出，抑制糖异生，促进糖酵解，促进外周组织对葡萄糖的利用，抑制游离脂肪酸(FFA)释放，从而提高外周组织对胰岛素的敏感性，减少胰岛素过度分泌，减轻高胰岛素血症，改善胰岛素抵抗，进而对类固醇激素合成起作用，减少雄激素合成，减弱对HPO轴的负反馈，LH/FSH下降，促进排卵。 用法：10001500mg/天。餐中口服。 主要的副作用：恶心、腹泻。,(3)噻唑烷二酮类(Thiazolidinediones，TZDs，格列酮类)：主要包括罗格列酮和吡格列酮，新一代的胰岛素增敏剂。 选择性过氧化物酶体增殖激活受体( PPAR）激动剂，通过对PPAR的激活，加强胰岛素受体底物、葡萄糖转运体的表达，减少FFA的产生，提高外周组织对胰岛素的敏感性，减轻高胰岛素血症，从而改善胰岛素抵抗，纠正雄激素和LH过渡升高，促进排卵。 对人和动物卵巢甾体激素合成有直接调节作用，罗格列酮可直接抑制P450c17a-羟化酶和3羟甾体脱氢酶活性，从而直接抑制雄激素合成。,3降低雄激素水平及其受体活性 螺内酯(spironolactone) 4促排卵 5处理各种代谢紊乱，预防和监测远期并发症的发生。 6手术治疗,【治疗】二、西医治疗,腹腔镜下卵巢打孔术药物促排卵治疗无效时,腹腔镜下卵巢,【临床思路】,早期诊断、早期治疗，防止子宫内膜癌发生 中西医结合治疗： 恢复排卵性月经、助孕、改善症状。 1高胰岛素血症、胰岛素抵抗伴有糖耐量异常的肥胖PCOS患者，中医辨证多属肾虚、痰湿证。若中药治疗效果不佳，可服用二甲双胍36个月，待内分泌得到纠正时再用促排卵治疗。 2非肥胖型PCOS患者，月经稀发或闭经、子宫内膜无明显增厚且伴有高雄激素血症、高LH血症，多见于青春期少女，中医辨证多属于肝郁化火，如对中药治疗效果不佳，可先用Diane-35治疗，待内分泌异常得到纠正后，再使用促排卵治疗。,【临床思路】,3对PCOS不孕患者，着重促排卵，助孕。注意卵巢过度刺激综合征。治疗期间必须密切观察，如发生卵巢过度刺激综合征，出现腹水或胸腔积液时，应及时处理。中西医结合促排卵治疗可减少西药的用量，且临床疗效更好。,【临床思路】,西药或中西医结合促排卵均疗效不佳者，可选择腹腔镜单极电凝卵巢打孔。目前，辅助生育技术，如体外受精-胚胎移植等，亦为解决难治性PCOS病人生育问题的另一种有效途径，对各种促排卵药物配伍方案的研究，仍是今后该领域的主要课题。,4PCOS的结局超出了生殖健康的范畴。PCOS与糖尿病、高血压、心血管疾病、子宫内膜癌等之间的关系使得PCOS的防治日益受到重视。,【预后与转归】,妇科的疑难病之一。通过各种治疗可达到恢复排卵性月经，受孕，减轻多毛、肥胖等症状，但这仅是切断病理生理的不同环节，而不能去除根本的病因。如未得到恰当处理，PCOS可引起一系列内分泌、代谢疾患，可影响妇女的一生。,小结,1.PCOS内分泌特征2.临床表现3.诊断4.治疗5.预后,【复习思考题】,1、PCOS的诊断标准是什么？2、PCOS的内分泌特征、临床特点和治疗要点是什么？3、PCOS如何分型论治？,病案分析,刘某，女，30岁，因停经半年余于2004.1.19就诊。 患者14岁月经初潮，35/30天，量中，色暗红，无血块，无腹痛。LMP：2003.6.23。G1P0A1(2000.2药流)。3年前始月经延后，周期5080天，经量减少。半年前月经停闭，来诊时患者形体肥胖，面部痤疮，痰多胸闷，纳差，二便调。舌淡胖，苔白腻，脉滑。妇科检查:外阴阴毛浓密，呈棱形分布，子宫稍小，双侧附件未及异常。内分泌检查示：FSH2.6IU/L,LH7.2IU/L,PRL15.3ug/l,E254.56pmol/l,P8.048nmol/l,T3.12nmol/l。 1.诊断2.下一步进行的检查3.治法及方药,闭经,病案分析,刘某，女，30岁