显微外科教学

显微外科技术深圳市第二人民医院创伤骨科刘黎军,多指离断再植,多平面肢（指）体离断再植,是否能接活？怎样才能接活？,一、显微外科概述,定义 显微外科(microsurgery)是指在光学放大设备下 （手术放大镜或手术显微镜），应用精细的手术器 械和材料进行手术操作的一项外科技术,显微外科概述,应用范围 显微外科技术可应用于 所有手术学科,显微外科概述,显微外科发展简史 1921年Nylen首先使用手术显微镜 进行内耳手术 1950年Perritt应用显微外科技术 进行角膜缝合 1960年Jacobson应用手术显微镜 吻合动物1.63.2mm血管成功 显微外科发展中一项重要突破,显微外科发展简史, 1962年屠开元进行犬肢再植实验（5/11） 1963年陈中伟在国际上首先报道 前臂离断再植成功（1月手术，10月发表） 1964年 Malt报道了国际首例 断臂再植成功（62年5月手术，64年9月报道） 从此创立了显微外科 迎来了现代外科一场技术革命,显微外科发展简史, 1965年Komatsu、Tamai（日本） 成功进行断指再植 1966年陈中伟在国内首先成功开展了 断指再植术 1986年葛竞报道世界首例 10指完全离断再植成功,显微外科发展简史,十指离断再植 目前国际上已报道成功再植20余例 台湾1例，韩国4例，其余均为中国大陆 年龄：1745岁；性别：男15例，女2例 致伤原因：均为切纸机切断 再植手术时间：6.4536小时,显微外科发展简史,1990年9月裴国献成功地完成了世界首例四肢同时离断再植,显微外科发展简史,显微外科发展简史, 1972年Harri首创 游离皮瓣移植临床应用成功 1973年Daniel和杨东岳 相继在临床成功开展腹股沟皮瓣移植,显微外科发展简史, 1970年Tamai成功进行吻合 血管、神经的狗股薄肌移植实验 1973年Harri成功进行吻合血管、神经的 股薄肌移植治疗面神经瘫 1976年Bande首创吻合血管、神经的 肌皮瓣移植,显微外科发展简史, 1964年Smith首次将显微外科技术 用于周围神经外科 1976年Taylor首创 吻合血管的神经移植术 Narakas、Millesi、顾玉东相继开展 臂丛神经损伤显微外科修复,显微外科发展简史, 1962年Jacobson首先提出 淋巴管静脉吻合术并行动物实验 1974年OBrien首先在临床 成功开展淋巴静脉吻合术,显微外科发展简史, 1973年McCullough进行吻合血管的 肋骨移植修复下颌骨缺损动物实验 1974年Taylor成功进行了吻合血管的 腓骨移植术,显微外科发展简史, 1967年Buncke首先报道吻合血管的 自体全关节移植动物实验 1977年9月杨东岳报告吻合血管神经的 同种异体全膝关节移植 1982年郭恩覃报告3例吻合血管的自体 第 2跖趾关节移植修复掌指关节,显微外科发展简史,1999年、2000年裴国献成功完成亚洲首三例异体手移植,显微外科发展简史, 显微外科经过40年的发展 已形成一门独立的学科 作为外科领域一项现代新技术 在外科手术学科得到了广泛应用,二、显微外科的设备和器材,手术显微镜或放大镜 不同的专科对手术显微镜或放大镜有不同的要求 手外科、整形外科、骨科对显微镜的要求 放大倍数应在630倍之间自动变化，变倍时保持视野清晰， 无需调整焦距 工作距离200300mm，可根据需要进行调整 具有主、副两套双筒目镜，能各自调节屈光度和瞳孔距离， 且视场直径较大。两套双筒目镜处于180对立位，其视场 合一，放大后的影像呈正立体像 具有同轴照明的冷光源，有足够的亮度，且可予调节 显微镜安装在合适的支架上，操作灵活，轻便 具有连接参观镜、照相机和摄像系统的接口，以便教学和参观,手术显微镜或放大镜,双人双目手术显微镜,镜组式手术放大镜,显微外科的设备和器材,显微手术器械要求 小型、轻巧，一般长度为1416cm，大部分 采用弹簧式把柄，操作轻便、灵活 纤细，特别是器械的尖端能紧密接触，夹持细小组织 不反光 无磁性常用显微手术器械 微血管钳、镊子、剪刀、持针器、血管夹、 合拢器、血管扩张器、对抗器、微型冲洗平针头,显微外科的设备和器材, 镊 子 尖端应尖而不锐，边缘无梭角，对 合好，能牢固地夹住汗毛，可提取、 分离微细组织和夹提缝线打结 持针器 咬合面宜光滑无齿，宽窄适宜，对合紧 密，能稳固地夹持710-0显微缝合针线 剪 刀 有弯、直两种，弯剪用来分离组织，直 剪用来修剪血管 血管夹 各种不同大小适用于不同口径的血管， 要求既能阻断血管，又不损伤血管壁,显微外科的设备和器材,显微手术器械,三、显微外科基本手术技术,显微外科手术特点 光学放大可使肉眼看不清的细小组织清晰可见， 提高了手术的准确性。但手术者手和眼的配合， 手术者与助手的配合需要一个适应过程 视野小，操作时手的活动幅度稍大，器械就会超 出视野；偏离焦距，则会模糊不清。术者需要经 过严格有序的训练才能进入临床操作,显微外科基本手术技术,显微血管吻合技术 基本要求 良好的血管显露 吻合的血管应健康无损 两血管断端口径应相近 吻合的血管张力应适宜 血管吻合前近端应有喷射状出血 强调稳、准、轻、巧的“无创”操作技术,显微外科基本手术技术,血管清创和外膜切除,显微血管吻合方法 基本吻合方法 端端吻合 端侧吻合 其它吻合方法 机械吻合 套管吻合 粘合吻接 激光吻合 高频电凝吻接 可用性材料支撑下吻合,显微外科基本手术技术,显微外科基本手术技术,端端吻合法,端侧吻合法,显微神经缝合技术 基本要求 术野良好的显露及止血 于正常的神经部位缝合 准确对合神经束 无张力下缝合神经 选择适宜的神经缝合方法 修复后的神经应有良好的血管床,显微外科基本手术技术, 显微神经缝合方法 神经外膜缝合 神经束膜缝合 神经外膜、束膜联合缝合,显微外科基本手术技术,显微外科基本手术技术,神经外膜缝合,神经束膜缝合,神经移植,束间移植,四、显微外科的应用范围, 断肢(指)再植 吻合血管的组织移植（骨、皮肤、肌肉、关节） 吻合血管的足趾移植再造拇指或手指 吻合血管的空肠移植重建食管 周围神经显微修复 显微淋巴管外科 小管道显微外科 吻合血管的小器官移植,五、显微外科手术适应证选择原则,能用简单传统手术方法就不用复杂显微外科手术能用邻近组织转移修复就不用远处组织移植能用带蒂局部转位就不用吻合血管游离移植只能用次要部位的组织作供区来修复重要受区部位尽可能减少供区外观形态与功能的损伤,六、显微外科手术麻醉,显微外科手术对麻醉的要求 病人需长期制动 保持手术部位的绝对安静 局部麻醉药禁加血管收缩剂 减低血流粘滞性，防止血管栓塞 维持术中有效循环血量,显微外科手术麻醉,显微外科手术麻醉选择 上肢手术宜选用臂丛神经阻滞麻醉，并可酌情 选择区域神经阻滞麻醉 双侧上肢手术宜选择高位硬膜外麻醉 下肢手术根据手术时间长短，酌情选择腰麻或 硬膜外麻醉 躯干部手术酌情选用两点穿刺硬膜外麻醉 小儿宜采用基础麻醉+神经阻滞麻醉,七、显微外科术前准备,医生方面 术前精心设计制订手术方案 技术准备与手术人员组成 精神与体力准备 显微手术设备、仪器与器械准备,显微外科术前准备,病人方面 心理疏导 全面检查 供区准备 受区准备,八、显微外科术后处理,显微外科术后一般处理 设置专门监护室、室温保持在2325 病人及陪护严禁吸烟 通常卧床休息57天，保持大便通畅 肢体防止受压，略高于心脏水平 术后使用镇静及止痛药物,显微外科术后处理,显微外科术后“三抗治疗” 抗痉挛 抗血栓 抗感染,显微外科术后处理,显微外科术后血循环监护 监测指标 皮肤颜色 皮肤温度 毛细血管反应 指体或皮肤张力 指端或皮瓣小切口放血试验,显微外科术后处理, 发生血循环危象的处理 寻找原因 解痉药物的应用 手术探查,特殊类型断肢(指)再植,一、指尖离断再植,病例一,指尖离断再植,病例二,指尖离断再植,病例二,指尖离断再植,病例二,指尖离断再植,病例三,二、旋转撕拉性断指再植,病例一,三、多指离断再植,病例一,三、 多指离断再植,病例一,三、 多指离断再植,三、多指离断再植,病例二,三、 多指离断再植,病例二,三、 多指离断再植,病例二,三、多指离断再植,三、多指离断再植,病例二,三、多指离断再植,病例二,病例三,三、多指离断再植,病例三,三、多指离断再植,病例三,三、 多指离断再植,四、多平面肢（指）体离断再植,病例一,手掌多平面离断伤情,四、多平面肢（指）体离断再植,病例一,病例二,断腕并断掌伤情,多平面肢（指）体离断再植,病例二,多平面肢（指）体离断再植,病例三 断掌并断指七个节断离断伤情,多平面肢（指）体离断再植,病例三,多平面肢（指）体离断再植,病例三,多平面肢（指）体离断再植,病例四 手指2个平面离断伤情,多平面肢（指）体离断再植,病例四,多平面肢（指）体离断再植,病例四,多平面肢（指）体离断再植,五、复合组织体离断再植,病例一,复合组织体离断再植,病例一,复合组织体离断再植,病例二,病例三,复合组织体离断再植,病例三,复合组织体离