痛风的诊治指南解读

2013年痛风诊治指南解读,高尿酸血症与痛风的定义临床表现辅助检查痛风诊断治疗方案及原则,提 纲,尿酸的作用,神经刺激：尿酸结构与咖啡因和其它神经刺 激剂相似，可增加敏捷和智慧抗氧化剂：象Vit C样作为抗氧化剂，减少氧 化应激的伤害升血压： 人类从爬行至直立时，血压升高可增加脑供血,高尿酸血症的定义,高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C时血清中尿酸含量 男性超过416mol/L (7.0mg/dl)； 女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,o,c,c,c,c,o,o,c,HN,HN,HN,HN,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2、6、8三氧嘌呤,痛风的定义,痛风:是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病 ，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损.痛风的属性:属于代谢性风湿病范畴,流行病学,亚洲地区发病率逐年升高，30岁以上的成年人高尿酸血症的患病率为男件25.8，女性15.0，有11.5的男性和3的女性高尿酸血症患者发展为痛风 （台湾19911992）痛风发病率逐年上升由0.34%(1998年上海） 1.33%（2004年南京）,尿酸的排泄,内源性尿酸,外源性尿酸,80%,20%,每天产生750mg,尿酸池(1200mg),肾脏排泄 2/3,肠内分解 1/3,进入尿酸池,60%参与代谢,每天排泄500-1000mg,肾脏排泄尿酸,血尿酸水平升高的原因,排出减少合成增加混合,成年人的高尿酸血症,排出减少占90,痛风的发病机制,嘌呤代谢紊乱使尿酸排泄减少或尿酸产生过多 高尿酸血症尿酸盐晶体沉积 痛风,无高尿酸血症无痛风,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关,血尿酸水平与痛风发病率,高尿酸血症痛风,5%18.8%高尿酸血症发展为痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病,痛风病程分期, 无症状高尿酸血症期 急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期,痛风性关节炎,急性关节炎是痛风最常见的、最初的临床表现 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织,痛风性关节炎发病机制,尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶导致细胞坏死释放出更多的炎性因子引起关节软骨溶解和软组织损伤急性发作。,痛风急性发作诱因,饮酒 过度疲劳创伤 受凉药物 高嘌呤饮食手术（术后35天） 放疗,痛风性关节炎受累关节,跖趾关节 膝足背 腕踝 指足跟 肘,痛风性关节炎临床特点,急、快、重、单一、非对称 第一跖趾关节多见， 数日可自行缓解 反复发作，间期正常,痛风性关节炎临床特点,反复发作逐渐影响多个关节大关节受累时可有关节积液最终造成关节畸形,痛风间歇发作期,痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短,慢性痛风石病变期,痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志,痛风临床表现,痛风性肾病,痛风性肾病：慢性高尿酸血症肾病：夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿。最终由氮质血症发展为尿毒症。急性高尿酸性肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。尿酸性肾结石：20-25并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,实验室检查,血尿酸、相关血脂、血糖尿尿酸、PH值关节液鉴别晶体、炎性组织学检查尿酸盐结晶X线骨质破坏,血尿酸,119-416umol/L（女性357） 急性发作时也可正常 降至正常可减少关节炎发作,尿尿酸,低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量600mg为尿酸生成过多型（约占10%）；600mg提示尿酸排泄减少型（约占90%），但不能除外同时存在两方面缺陷的情况。在正常饮食情况下，24小时尿尿酸排泄量以800mg进行区分,关节液,量增多，乳白色不透明 细胞数常50 000/ul,中性粒细胞75细菌培养阴性结晶偏振光显微镜下被白细胞吞 噬或游离、针状、负性双折光,X线,早期正常 软组织肿胀 关节软骨边缘破坏 骨质凿蚀样缺损骨髓内痛风石沉积,影像学,B超 关节B超 肾脏B超,CT双能量CT,双能量CT,痛风诊断,痛风诊断应包括病程分期、生化分型、是否并发肾脏病变、是否伴发其他相关疾病等内容。原发性痛风的诊断需要排除继发性因素痛风各期的诊断常有赖于急性发作史，因此急性痛风性关节炎的诊断最为重要,急性痛风关节炎分类标准 -1977年ACR,1、急性关节炎一次以上的发作 2、1天内炎症达高峰 3、单关节炎发作 4、发红复盖关节 5、1MTP疼痛或肿胀 6、单侧1MTP关节发作 7、单侧跗关节发作 8、痛风石（证实或可疑） 9、高尿酸血症10、X线关节内偏心性肿胀11、线皮质下囊肿无侵蚀12、发作时关节液中MSUM微结晶13、发作时关节液微生物培养阴性 须满足至少6条或以上标准,治疗目的,1. 迅速有效地控制痛风急性发作2. 预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。3. 纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积 促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风4. 治疗其他伴发的相关疾病。,综合治疗,高尿酸血症的治疗急性期治疗间歇期治疗并发症的治疗,高尿酸血症的治疗建议,改善生活方式积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 避免应用使血尿酸升高的药物 应用降低血尿酸的药物,一般治疗,低嘌呤饮食 多饮水 碱化尿液 急性期休息 避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物 相关疾病的治疗,饮 食,避免高嘌呤饮食：动物内脏（尤其是脑、肝、肾），海产品（尤其是海鱼、贝壳等软体动物）和浓肉汤含嘌呤较高；鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤；各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等属于碱性食物，应多进食。目前多限制高嘌呤食物，鼓励低嘌呤饮食以综合防治。严格戒酒，尤其是啤酒、黄酒、烈性酒。已有流行病调查和分析证明，适量饮用红葡萄酒、酸奶、牛奶、进食樱桃可降低血尿酸。 宜多饮水以利尿酸排出，每日尿量2000ml以上，慎用抑制尿酸排泄的药物如利尿药、小剂量阿司匹林。 坚持运动，控制体重。肥胖者必须减少热量的摄入同时降低体重；避免过度劳累、紧张、受冷、受湿及关节损伤等诱发因素。,急性痛风性关节炎的治疗,按照痛风自然病程，分期进行药物治疗没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用药物选择： 非甾体抗炎药（NSAIDs) 秋水仙碱(colchicine) 糖皮质激素（glucocorticoids),急性痛风性关节炎的治疗-NSAIDs,各种NSAIDs均可有效缓解急性痛风症状，现已成为一线用药 能在24 h内明显缓解急性痛风症状开始使用足量，症状缓解后减量,NSAIDs药物,1）吲哚美辛（消炎痛）对缓解关节肿痛有良效，日用量为75-150mg，分三次服用。胃肠道反应较多，属同类的还有舒林酸、阿西美辛。前者较适用老年患者及肾功能有损害者。 (2) 布洛芬 疗效好，不良反应少，是常用于治疗关节肿痛的药物。每日剂量为1.2-3.2mg，分3-4次服用。 （3）双氯芬酸 每日总量 75-150mg，分三次服用。除胃肠道反应外，偶尔出现一过性转氨酶升高及皮疹。 （4）美洛昔康 即达到治疗效果有使不良反应降低。每日 7.5-15mg，分1-2次服用。,急性痛风性关节炎的治疗-秋水仙碱,是有效治疗急性发作的传统药物，对缓解急性发作有特效，一般首次剂量1mg，以后每12小时0.5mg，24小时总量不超过6mg。秋水仙碱治疗剂量与中毒剂量接近，故推荐剂量是0.5mg 每日3次口服。关节炎反复发作的患者可口服秋水仙碱0.5mg-1mg/d。尽早使用：最初几小时内即服用秋水仙碱有效率约90%，发作12-24小时内使用有效率为75%左右，如超过24小时效果难测。肾功能不全者应减量使用。毒副作用明显，50%80%的患者在出现疗效前即已出现胃肠道副反应.血白细胞减少、再生障碍性贫血、肝功能异常、肾脏损害、脱发、肌无力等。在美国很少将秋水仙碱作为控制急性GA 的首选药, 而更多地使用NSAID 。,急性痛风性关节炎的治疗-糖皮质激素,治疗急性痛风有明显的疗效 适用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者。 单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素 对于多关节或严重的急性发作可口服、肌注、静脉使用中小剂量的糖皮质激素，如口服泼尼松2030mg/d 为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或NSAIDs。,及早、足量使用，症状缓解后减停急性发作时，不开始给予降尿酸药已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药AGA禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应,急性痛风性关节炎治疗的注意事项,间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗,生活方式调整在开始降尿酸治疗的同时，可预防性使用小剂量秋水仙碱0.5mg,一日12次或NSAIDs 最小有效剂量，1个月-6个月,急性痛风复发多关节受累慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变尿酸性肾石病痛风石形成尿酸性肾石病，肾功能受损 满足以上1个条件即可,降尿酸药物应用指征,治疗目标是使血尿酸357umol/l（6mg/dl）,急性发作平熄至少2周小剂量开始，逐渐加量 长期甚至终身使用在开始使用降尿酸药物同时，服用低剂量秋水仙碱或NSAIDs至少1 个月 监测不良反应目标水平：维持长期稳定，血尿酸 6.0mg/dl 使痛风石吸收，血尿酸 5.0mg/dl,降尿酸药物使用注意事项,降尿酸药物,抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇,非嘌呤类：非布索坦,促进尿酸排泄的药物,促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶,降尿酸药物,降尿酸药物,新型降尿酸药,奥昔嘌醇（oxypurinol）非布索坦（febuxostat） 尿酸酶（uricase）,增加尿酸排泄的药物 代表药物:苯溴马隆,用法：成人起始剂量50mg(1片)每日一次，1-3周后根据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/d，早餐后服用。有肾功能不全时（Ccr60ml/min）推荐剂量为50mg/日一次。注意事项：a.应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，注意定期监测清晨第一次尿PH值，将尿PH维持在6.2-6.9之间。同时保证每日饮水量1500ml以上。b.注意监测肝肾功能。c.该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。d.疗效：通常情况下服用苯溴马隆6-8天血尿酸值达到357umol/l(6mg/dl)左右，坚持服用可维持体内血尿酸水平正常。,抑制尿酸合成代表药物为别嘌呤醇,用法：成人初始剂量一次50mg，一日12次，每周可递增50100mg，至一日200300mg，分23次服，一日最大量不得大于600mg。 Ccr60ml/min，别嘌呤醇推荐剂量为50mg-100mg/日Ccr15ml/min 禁用 注意事项：别嘌呤醇常见的不良反应为过敏，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。,碱化尿液的 必要性, 大量饮水，保持尿量2000ml 碱性药物，使尿pH维持于6.5左右,碱化尿液,为防治尿酸结石的重要措施。 碱化尿液可使尿酸结石溶解。- 尿液pH 6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在 将尿pH维持在6.5-6.9范围最为适宜。 常用的碱性药物为碳酸