高血压防治规范

高血压患者管理,施甸县疾控中心2011年9月,高血压简介,高血压简介,高血压简介,高血压简介,高血压简介,内容提要,组织机构及其各自职责谁来做？高血压患者的筛查、发现及管理怎么做？考核与评估效果怎样？,组织机构及其职责,卫生行政部门,疾病预防控制机构,社区卫生服务机构（乡镇卫生院）,综合医院,高血压患者,组织机构及其职责,1、卫生行政机构领导、组织和协调社区高血压的防治工作，发展和制定有效的政策，将高血压防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内容，评价和发布高血压防治的工作计划和技术方案。,组织机构及其职责,2、疾病预防控制机构（1）组织制订本辖区内高血压防治工作计划和技术方案；（2）对下级疾病预防控制机构进行业务指导和培训；,组织机构及其职责,2、疾病预防控制机构（3）在卫生行政部门的组织领导下，负责组织全省社区高血压防治工作的实施，并进行质量控制、督导、考核和评估；（4）及时收集、整理、分析本省高血压防治工作实施情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。,组织机构及其职责,3、综合医院（1）贯彻35岁以上人群首诊测血压制度，加强医疗机会性筛查的管理，为检出的高血压患者制定个体化的治疗方案；,组织机构及其职责,3、综合医院（2）接受社区卫生服务机构（乡镇卫生院）转来的急症或疑难重症的高血压患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理；,组织机构及其职责,3、综合医院（3）为社区卫生服务机构（乡镇卫生院）医务人员提供技术指导与培训；（4）与疾病预防控制机构和社区卫生服务机构（乡镇卫生院）协调开展工作。,组织机构及其职责,4、社区卫生服务机构（乡镇卫生院）（1）根据全区（县）计划安排，制订和落实本社区高血压防治的实施方案；（2）开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压危险因素的知识和技能；,组织机构及其职责,4、社区卫生服务机构（乡镇卫生院）（3）通过对35岁以上首诊患者测量血压、建立居民健康档案等方式检出社区高血压患者；（4）建立高血压患者管理信息库，对高血压患者进行分级和危险因素分层，同时对病情和管理效果进行评估；,组织机构及其职责,4、社区卫生服务机构（乡镇卫生院）（5）对高血压患者实施分级分层随访管理，并为患者开具健康处方；（6）督促高血压患者规律服药及执行健康处方，密切注意患者病情和药物副作用，发现异常及时督促患者到医院治疗；,组织机构及其职责,4、社区卫生服务机构（乡镇卫生院）（7）对社区高血压防治工作进行质量控制和效果评价。,高血压患者的筛查、发现及管理,（一）高血压患者筛查与发现,1、机会性筛查（就医、社区血压测量点）；2、重点人群筛查（对35岁以上的首诊患者测量血压）；3、人群健康档案的建立；4、健康体检；5、收集社区内已确诊患者信息,.高血压筛查流程图,（二）高血压患者的随访管理,方式,门诊随访,家庭随访,电话随访,集体随访,（二）高血压患者的随访管理,分类管理,基础管理,强化管理,（二）高血压患者的随访管理,1基础管理（1）定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的血压、体重等指标在目标范围以内的管理。,（二）高血压患者的随访管理,1.基础管理（2）对象：血压水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者。,（二）高血压患者的随访管理,1.基础管理（3）内容和频度频度：对基础管理的患者，要求每年至少随访4次；,（二）高血压患者的随访管理,1.基础管理内容：A.测量血压并评估是否存在危急症状，若存在须在处理后紧急转诊，并于2周内主动随访。B.测量体重、心率，计算体质指数（BMI），询问患者症状和生活方式，并针对不良生活方式给予非药物治疗指导（内容包括膳食、身体活动、戒烟、限酒等方面）,（二）高血压患者的随访管理,1.基础管理内容：C药物治疗：参照中国高血压防治指南（2005年修订版）及相关临床技术规范，并及时调整治疗方案；D健康教育和患者自我管理；E临床监测指标,（二）高血压患者的随访管理,2强化管理（1）定义：是指在基础管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。,（二）高血压患者的随访管理,2强化管理（2）对象：符合以下条件的患者，应该实行强化管理。已有早期并发症；自我管理能力差；血糖控制情况差；其他特殊情况：如妊娠、围产期；治疗上有积极要求。,（二）高血压患者的随访管理,2.强化管理（3）内容和频度频度：对强化管理的患者，要求每年随访至少12次；,（二）高血压患者的随访管理,2.强化管理内容与基础管理相同，区别在于随访频度及部分临床指标的监测上。,高血压患者随访流程图,内容提要,组织机构及其各自职责谁来做？高血压患者的筛查、发现及管理怎么做？考核与评估效果怎样？,考核与评估,考核与评估,（一）定性考核原则上州（市）县（市、区）1次/季度；县（市、区）社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室），1次/月,考核与评估,（二）定量考核1.高血压患者基础管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100。,考核与评估,（二）定量考核辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。,考核与评估,（二）定量考核2.高血压患者强化管理率=按照要求进行高血压患者强化管理的人数/年内管理高血压患者人数100。3.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。,考核与评估,按照督导表（