高血压管理效果

高血压社区综合管理的效果,心血管病已成为威胁我国居民健康的首要疾病,居死因之首，占总死亡的35-40% 心血管病每年死亡320万； 仅高血压导致的心血管病死亡达100多万。 每年主要心血管病医疗费用达1300亿元,心脑血管疾病,恶性肿瘤,呼吸系统疾病,损伤和中毒,消化系统疾病,内分泌、营养和代谢免疫疾病,泌尿生殖系统疾病,（）,高血压是心血管病的主要危险因素,Lewington S, et al. Lancet 2002; 360:190313,4,不同时期城乡高血压患病率的变化趋势,中国居民营养与健康状况调查报告之四2002高血压,5,%,我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率（%）,中国居民营养与健康状况调查报告之四2002高血压,高血压诊治观念进展,2006年英国临床优化研究所(NICE)临床指南推荐:高血压治疗目标因人而异。对于老年患者,治疗目标主要是预防各种临床事件。对于年轻患者,治疗目标是预防疾病进展,使结构损伤得到逆转。,血压升高；出现代谢紊乱,靶器官受累,临床事件,第一阶段,第二阶段,第三阶段,2003 JNC7,积极有效的降压可以减 少心脑血管事件的发生,抗高血压治疗,50%,35-45%,20-25%,MI,Stroke,CHF,-0,-20,-40,-60,吴英恺、蔡如升院长送医送药到农家，与农民亲切交谈（1978）（阜外心血管病医院流行病学研究室供稿）,1978年吴锡桂教授等在首都钢铁公司保健站开展高血压防治工作（阜外心血管病医院流行病学研究室供稿）,从1969年吴英恺院士的倡导和组织下阜外医院专业人员首先在首都钢铁公司人群中建立高血压防治试点,刘力生教授为首钢职工看病（1981）（阜外心血管病医院流行病学研究室供稿）,高血压人群防治行动,首钢1974年与1988年脑卒中发病率与死亡率,社区高血压综合防治的效果评估,事件率(1/10万),结果: 房山19921999年干预区和对照区相比，脑卒中平均发病率和平均死亡率净下降,*,*,* 净下降 P0.01,中国高血压知晓率、治疗率和控制率1991 2001,中国高血压杂志 1995, 3(suppl):9-13 顾东风 Hypertension 2002 40:920-927,(%) 1991,(%) 2000-2001,15,社区,高血压病人,慢性病自我管理健康教育,慢性病自我管理小组,社区医院,防保人员或全科医生,群组随访,群组随访,群组随访,群组治疗,高血压社区规范化管理（2005-）,目的,通过技术普及和推广实现对患者的规范化治疗；促进和提高全社会对高血压防治的认识；促进高血压规范化治疗技术的推广和普及。,目标医院,入选剔除标准,入选患者,规范管理,评估,收集资料,流程,1年,方案,病历表,已具备规模,签署协议的单位已达40家，涉及22个省份，2500余家社区服务中心，累计培训基层医生2.5万余人次，预计管理人数57万。加上各地扩大管理的人数估计已达300万。,不同管理时间高血压控制率的变化,部分地区的卫生经济学研究,试点社区的高血压患者服用降压药物费用并不高：城市社区平均为4元/日/人，农村社区为0.6-0.8元/日/人。规范化管理后心血管急性事件减少，辖区内应管理人群：门诊、住院医疗费用平均节省4元/年/人；同时误工、交通、陪护的费用平均节省44元/年/人。规范化管理确实是一种投入效益比高的社区高血压防治模式。,上海社区高血压疾病细节管理项目（2006-2008年）目标,形成一套具有上海特色，且可进一步推广的社区管理模式从社区高血压管理细节入手，提高管理效率从管理方法入手，提高血压控制水平从医生教育入手，提高社区医生技能,组织结构图,领导组,专家组,管理组,区卫生局,区疾病预防控制中心,社区卫生服务中心,患者,项目实施要点和特色,开展心血管危险分层设立社区健康管理专员开发和建立疾病管理信息系统个体化干预、自我管理和家庭支持加强社区医生培训加强双向转诊实行第三方评估,“三位一体”高血压疾病防治模式,预防保健专业机构 (CDC) 医疗机构 （二、三级医院） 社区卫生服务中心,临床观察评估,1442名高血压患者来自上海市4家社区卫生服务中心（失访46人, 随访率96.8%）,管理组922人,对照组474人,血压 (管理后),134,142,150140130120100 90 80,82,86,管理组 对照组,SBP,mmHg,血压水平,100 80 60 40 20,81,34,管理组 对照组,血压达标率,收缩压 舒张压,血压 (管理前后变化),收缩压 舒张压,浙江省高血压社区综合干预信息化管理规范,主要实施方式,“三化”管理,规模化,信息化,规范化,规范操作流程,确定本社区人口数 确定应管理人数 基线调查 每年龄组随机抽取10人进行健康知识调查 调查结果上网录入 人群分类 一般人群 高危人群 人群分类管理 高血压人群 一般人群 随访 高危人群 高血压人群 分级、分层管理 随访录入 心血管急性事件 报病 脑血管急性事件 注销 迁出 死亡 新入人群 统计分析 评估,服药控制率,服药率,控制率,人群管理后的效果,知晓率,人群管理后的效果,人群平均血压水平下降 杭州 嘉兴 绍兴SBPmmHg 2005 126.8 123.6 123.6 2006 123.5 120.8 122.4DBPmmHg 2005 76.5 76.7 79.9 2006 75.9 74.6 77.9,台湾新竹创新服务模式,基本公共卫生服务均等化,高血压社区管理成为基本内容专家行为 政府行为 政策出台,高血压筛查流程图,国家基本公共卫生服务规范（2010年版）,高血压患者随访流程图,每年要提供至少4次面对面的随访,37,Integrated Health Care delivery System 一体化的卫生保健服务体系,社区卫生服务站Primary Health Station,社区健康教育Community Health Education,社区护理与康复Community nursing care &rehabilitation,Medical Center,医院,全科,专科,共享信息系统Information system,质量控制系统(CQI),38,管理过程,评价管理的病人1.尽可能详尽 收集与需要管理的疾病相关的病史、家族史、体检检查、实验室检查、生活方式等资料， 明确相关疾病的主要危险因素，最后对被管理者的危险状况进行评估。如血压分级、危险分层等。 确定患者当前治疗方案。2.确定病人的认知、态度、信仰和经历、评估控制血压控制的意愿,纠正错误观点,制定管理总目标和阶段目标,如高血压患者的管理总目标 高血压患者 血压140/90mmHg, 高血压伴糖尿病者血压 130/80 mmHg 蛋白尿肾病者血压达标值应是125/75 mmHg 总目标分解成多个小目标 坚持服药的方法 改变一个不良的生活方式,40,执行计划指导要具体,指导行为改变从小量开始咨询指导要具体化,高血压随访管理常用的方式,41,42,医生培训-贯彻临床指南,贯彻临床指南的重要性 1. 信息具有权威性 2. 专家的集体论证达成一致的建议 3. 病人管理的建议 4. 澄清临床上有意义的争论问题,43,提高病人的自我管理能力,病人对自己血压监测的能力病人对自己血压评估的能力病人对药物作用及付作用的简单了解病人加强药物依从性的能力病人掌握行为矫正的基本技能 选择食物、进行体育锻炼的能力 戒烟、戒酒、减重、压力管理的技能寻求健康知识的能力就医的能力病人的自信心,44,管理的评价,测量临床结果 （Clinical outcome）行为改变结果测量费用结果（Economic outcome）测量质量结果 （Quality outcome）满意度 医生、病人和管理者,高血压调查,1991,知晓率,27%,治疗率,12%,控制率,3%,高血压调查,2002,30.2%,24.7%,6.1%,莫为善小而不为之,受益人数（亿）,0.39,1.69,0.39,美国1968年1981年主要心血管病死亡率的下降百分比（%）,CVD,CHD,Stroke,Non-CVD,01020304050,01020304050,1968 1970 1972 1974 1976 1978 1980+ 1981+,Non-CVD:非心血管病，CVD：心血管病，CHD：冠心病，Stroke:脑卒中。 （引自：W.B.Kennel et al.ATHEROSCLEROSIS RISK FACTORS),回溯至60年代，美国也曾经历心血管病节节攀升的时期,美国心血管事件发展图,死亡率 1/10万,NHLBI Chartbook 2007,拐点,400,300,200,0,1950,1955,1960,1965,1970,1975,1980,1985,1990,1995,2000,2005,冠心病,年,芬兰北卡示范研究心脑血管病死亡率下降情况,波兰也从预防中尝到了甜头,死亡率