阑尾炎病历模板

确山县盘龙镇卫生院住院病历科别：外科病房： 4床号： 9床住院编号： 93586外面科住院病历1下一个)过敏史：无名称：丰盛的宴会性别：男人年龄：65岁出身地：河南省雀山市县职业：农民结婚：已婚人士民族：汉族住院日期：2015-12-07 08:30当前地址：确山县三里河乡八里分村邮政编码：463200病史采集日期：2015-12-07 08:40联系人张金凤与病人的关系：夫妻病历叙述者：日本人联系地址：同上电话靠性：可靠的主诉：转移性右下腹痛6 d现病史：6d前患者无明显诱因出现上腹痛，因持续疼痛转入脐部，数小时后转入右下腹部，无发热、恶心、呕吐、黄疸、尿频、尿频、咳痰。 疼痛可忍，在我院门诊就诊，诊断为阑尾炎、输液治疗。 输液后腹痛减轻。 现在，本院要求手术治疗，门诊以“阑尾炎”接受本科。 发病以来神志清醒，精神差，饮食睡眠差，二便正常。既往病史：既往健康。 既往有右腹股沟疝史，无“肝炎、结核”等传染病史密切接触史，无手术和外伤史，无食物、药物过敏史，无输血和有偿献血史，预防接种在当地进行。个人史：生于原籍，无外地长期逗留史，无疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无游历。结婚经历：已婚。家族史：否认有家族性遗传病史。体格检查T:36.3 P:80次/分钟R:20次/分钟BP:130/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神障碍，表情痛苦，体格检查配合，自动体位。 全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。 头部无畸形，毛发分布无异常，口腔黏膜无溃疡。 双睑结膜不苍白，巩膜不黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射敏感，直径约3.5mm，外耳道无脓性分泌物鼻翼无煽动，未见异常分泌物口唇无发绀，颈软，气管居中，甲状腺未肿胀，颈静脉未怒张。 胸廓对称无畸形，挤压分离实验阴性。 肋间隙没有扩大，语言颤抖没有增强。 心前区无隆起，心尖博动位置正常，心率： 80次/分，律齐，各瓣听诊区未闻及病理噪声。 腹平，腹壁静脉无怒张，未见肠型和蠕动波。 右下腹部压痛，无反跳痛，可见麦氏点，固定痛点，肝脾肋下未触及，墨菲阴性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音弱。 右腹股沟可见卵大小包块，站立或咳嗽后落入阴囊，平卧位消失，伴疼痛。 脊柱居中，有生理弯曲，双肾区无压痛，无叩击痛。 四肢无畸形，活动自如，肌力及肌张力正常，双下肢无麻木及指凹形水肿，无杵状指。 存在膝腱反射、腹壁反射等神经生理反射，未引起巴氏征、克氏征等病理反射。专业检查腹平，腹壁静脉无怒张，未见肠型和蠕动波。 右下腹部局部压痛明显，无反跳痛，麦考利点明显，痛点固定，肝脾肋下未触及，墨菲阴性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音弱。辅助检查验血： WBC :4.7109/lbrc :4.57012/HGB :40 g/lPLT:189109/L心电图：窦性心律，stt段下降。彩超：1.考虑右腹股沟疝2 .肝内胆管结石初步诊断：1.阑尾炎2 .右腹股沟疝3 .肝内胆管结石住院医师：主治医生：2015-12-07 08:40首次病程记录患者，宴会长度丰富，男，65岁，转移性右下腹痛6 d。 主诉住院。(1)本病例的特点：1、男性，发病急。2、6 d前患者无明显诱因出现上腹痛，因持续疼痛转入脐部，数小时后转入右下腹，无发热、恶心、呕吐、黄疸、尿频、尿频、咳痰。 疼痛可忍，在我院门诊就诊，诊断为阑尾炎、输液治疗。 输液后腹痛减轻。 现在，本院要求手术治疗，门诊以“阑尾炎”接受本科。 发病以来神志清醒，精神差，饮食睡眠差，二便正常。3、入院体检：发育正常，营养中等，神志清楚，精神障碍，表情痛苦，体格检查配合，自动体位。 全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。 头部无畸形，毛发分布无异常，口腔黏膜无溃疡。 双睑结膜不苍白，巩膜不黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射敏感，直径约3.5mm，外耳道无脓性分泌物鼻翼无煽动，未见异常分泌物口唇无发绀，颈软，气管居中，甲状腺未肿胀，颈静脉未怒张。 胸廓对称无畸形，挤压分离实验阴性。 肋间隙没有扩大，语言颤抖没有增强。 心前区无隆起，心尖博动位置正常，心率： 80次/分，律齐，各瓣听诊区未闻及病理噪声。 腹平，腹壁静脉无怒张，未见肠型和蠕动波。 右下腹部压痛，无反跳痛，麦考利点明显，痛点固定，肝脾肋下未触及，墨菲阴性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音弱。 右腹股沟可见卵大小包块，站立或咳嗽后落入阴囊，平卧位消失，伴疼痛。 脊柱居中，有生理弯曲，双肾区无压痛，无叩击痛。 四肢无畸形，活动自如，肌力及肌张力正常，双下肢无麻木及指凹形水肿，无杵状指。 膝腱反射、腹壁反射等神经生理反射没有引起巴氏征、克氏征等病理反射。 4、辅助检查：心电图：窦性心律，ST-T段下降。 彩超显示：1.考虑右腹股沟疝2 .肝内胆管结石验血： WBC :4.7109/lbrc :4.57012/HGB :40 g/PLT :89109/l(2)诊疗探讨：入院诊断：1.阑尾炎2 .右腹股沟疝3肝内胆管结石。 诊断依据： 1、病史：转移性右下腹痛6 d。 体征：腹平，腹壁静脉无怒张，肠型及蠕动波未见。 右下腹部压痛，无反跳痛，可见麦氏点，固定痛点，肝脾肋下未触及，墨菲阴性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音弱。 3、辅助检查：见上面。 鉴别诊断： 1、消化道溃疡穿孔，有胃肠病史，体格检查有明显腹膜刺激症。 2、急性肠系膜淋巴结炎多见于儿童上呼吸道感染史。 3、右输尿管结石、疼痛呈阵发性，可通过肾区叩诊疼痛和超声检查鉴别。 治疗计划： 1、完善住院辅助检查2、急诊手术治疗、术后抗感染、换药等对症治疗。住院医师：2015-12-07 10:30术前总结症状简单：宴会长丰富，男，65岁，主诉“转移性右下腹痛6 d”入院。 查体：腹平，腹壁静脉无怒张，未见肠型及蠕动波。 右下腹部压痛，无反跳痛，可见麦氏点，固定痛点，肝脾肋下未触及，墨菲阴性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音弱。入院诊断：阑尾炎。手术指征：诊断明确，无手术禁忌证。手术安排：阑尾切除术。施麻醉：腰麻。术中注意事项：观察患者体征，详细解剖，认真操作，止血，防止负伤。住院医师：2015-12-07 19:20术后首次病程记录宴长丰富，男，65岁，09床93586手术时间： 2015.12.07.15336005- 2015.12.07.16336330手术方式：阑尾切除术手术麻醉：腰麻基础麻醉术中诊断阑尾炎手术简要经过：麻醉成功后，采取仰卧位，铺设手术区常规消毒店无菌毛巾。 右下腹经腹直肌横切，切开长约8.0cm，皮肤、皮下组织、前鞘层、钝性将腹直肌分为腹膜，确认腹腔内无内容物后打开。 腹腔探查发现腹腔内有少量渗出，腹腔内阑尾区粘连，阑尾包扎，吸引器吸引后，沿回盲部逐渐游离阑尾，钝性分离粘连带，沿结肠带寻找阑尾抬起，阑尾远端粗，充血，无破损，根部无异常。 处理阑尾系膜，双重结扎阑尾动脉，在阑尾根部0.5cm处结扎阑尾，切除阑尾，用碘伏擦拭残端，清除周围的粘连带，用吸引器吸引腹腔积液后，检查无活动性出血，手术器械检查后逐步关闭。 术后麻醉苏醒已返回病房，术后给予抗炎药。术后注意事项：观察患者体征，观察切口渗出和肠鸣音。术后处理措施：床边心电监测仪、禁食水、抗炎补液营养对症治疗。住院医师：主治医生张秀川检房记录2015-12-08 08:00今天检查房间，患者一般情况良好，生命体征平稳。 诉说切口疼痛、胃不适、恶心等。 心肺听诊未闻及病理性杂音，切口无菌纱布固定良好。 肠鸣音4次/分，未排气。 主治医生张秀川检房透露，患者入院诊断明确，手术顺利，术后一般情况可预防感染，今天继续原治疗方案，执行指示。住院医师：主治医生：2015-12-09 08:00术后第2天，今天检查房间，患者神志清醒，精神饱满，诉说切口疼痛，诉馀可。 生命体征平稳，心肺听诊未闻病理性杂音。 切口无菌纱布固定良好。 换药后，切口稍微红肿，无出血等碘伏棉球消毒后，无菌敷料被固定。 肠鸣音4次/分，排气，给予流食。 今天的治疗没有变化。住院医师：主任医师：2015-12-10 08:00术后第3天，今天检查房间，患者一般情况好，生命体征平稳。 自诉切口疼痛减轻，馀可。 心肺听诊未闻及病理性杂音，切口无菌纱布固定良好。 换药后，切口红肿，碘伏棉球消毒后，无菌敷料固定，红外线照射切口一天预防2次感染。 治疗方案不变。住院医师：2015-12-11 08:00今天检查房间，患者一般情况良好，生命体征平稳。 自诉切口疼痛减轻，馀可。 心肺听诊未闻及病理性杂音，切口无菌纱布固定良好。 患者要求右腹股沟疝手术治疗，明天11:00人在腰麻下拟行右腹股沟疝囊高位结扎术。2015-12-11 11:30术前总结宴会长丰富，男，65岁，因“转移性右下腹痛6 d”入院。 入院诊断：1.阑尾炎.2.右侧腹股沟疝，3 .肝内胆管结石。 明天11:00人拟在腰麻下行右腹股沟疝气囊高位结扎和修补术，术前检查完善，有明显的手术指征，无绝对手术禁忌证，术中、术后可能出现的并发症意外地向患者和家属说明，并给予理解和签字。医生： 2015-12-12 17:00术后总结宴长富，男，65岁，入院诊断：右腹股沟疝。 今天11:15日在腰麻基础麻醉下行“右腹股沟疝高位结扎修补术”。 术后诊断：右腹股沟疝。 手术顺利，麻醉效果满意，术中出血少。 病人已返回病房，详见手术记录。医生：住院医师：2015-12-13 08:00今天检查房间，患者一般情况良好，生命体征平稳。 右腹股沟疝术后第1天，患者切口稍