2015冠状动脉痉挛的临床研究进展

冠状动脉痉挛的临床研究进展,南京市胸科医院心内科陆治平,冠状动脉痉挛（CSA）定义,由于走行于脏层心包下的冠状动脉主干及其主要分支发生一过性的痉挛收缩，造成冠脉管腔完全或几乎完全闭塞，使其血流支配的心肌区域产生透壁性或非透壁性缺血，心电图表现为相应导联的ST段抬高或压低，临床上出现缺血性胸痛症状。,冠状动脉痉挛的临床意义,变异型心绞痛急性冠状动脉综合征猝死众多静息胸痛或胸闷患者的真正病因,冠状动脉痉挛的临床诊断困难,认识不足传统的临床诊断方法困难有创有一定危险性技术要求高费用高急切需要非创伤性诊断方法,冠状动脉痉挛的发生机制,血管内皮细胞结构和功能紊乱 ET1 & NO血管平滑肌细胞的收缩反应性增高炎症因子(IL-6)介导的收缩高反应性植物神经功能失衡交感神经兴奋性、迷走神经兴奋性,冠状动脉痉挛的相关危险因素,动脉硬化高血压糖尿病血脂代谢紊乱吸烟超重或肥胖,冠状动脉痉挛吸烟：OR4.2血脂代谢紊乱：OR2.3肌桥内在遗传因素糖尿病高血压消化系统疾病饮酒缺镁？,明确的,可能的,冠状动脉痉挛的临床类型,典型冠状动脉痉挛（变异型心绞痛）静息状态下发作的心绞痛伴短暂性ST段抬高非典型冠状动脉痉挛静息状态下发作的胸痛或胸闷不伴ST段抬高,典型冠状动脉痉挛,静息性胸痛或胸闷，程度多较剧烈，可呈典型心绞痛样发作，伴濒死感及出汗，若痉挛不能及时解除可进展为急性心肌梗死发作时ECG：ST段抬高运动耐力良好，心电图运动试验阴性或恢复期阳性ECT负荷试验：反向再分布CAG多为节段性轻度狭窄或内膜不光滑IVUS：局限性、偏心性纤维斑块乙酰胆碱或麦角碱激发试验：节段性冠状动脉痉挛,ECT反向再分布,ECT反向再分布,乙酰胆碱激发试验诱发节段性冠状动脉痉挛,非典型冠状动脉痉挛,常于后半夜或过劳之后发作胸痛或胸闷，呈胸部闷胀不适、呼吸不畅、压迫感，常因胸闷而憋醒，坐起、行走、呼吸新鲜空气等可缓解，硝酸甘油有效发作时ECG：T波改变、ST段压低或无缺血性改变运动心电图：多为阴性ECT负荷试验：反向再分布CAG：多表现为弥漫性动脉硬化、血管细小、僵硬迂曲及远端血流缓慢IVUS：弥漫性、向心性纤维斑块Ach或麦角碱激发试验：可诱发弥漫性或多支血管痉挛,乙酰胆碱激发试验诱发弥漫性冠状动脉痉挛,冠状动脉痉挛的诊断,典型患者：静息性胸痛或胸闷伴发作时心电图ST段抬高，胸痛缓解后ST段恢复非典型患者或不能捕捉到发作时心电图者Ach或麦角碱激发试验非创伤性诊断标准,冠状动脉痉挛激发试验,乙酰胆碱试验诊断冠状动脉痉挛的标准：符合静息性胸痛或胸闷的临床特点；冠状动脉造影无缺血意义的显著狭窄；冠状动脉内注射乙酰胆碱后冠状动脉狭窄程度达到90%以上，同时出现类似平时的胸痛或胸闷发作，伴或不伴有心电图缺血性改变，在冠状动脉痉挛解除后胸痛或胸闷随之缓解。,冠状动脉痉挛激发试验,麦角碱激发试验诊断标准注射麦角碱后冠状动脉狭窄达到99%以上,非创伤性诊断冠状动脉痉挛的标准,符合静息性胸痛或胸闷的临床特点；心电图运动试验阴性或运动后恢复期出现缺血性改变，包括ST段抬高或压低达到缺血性诊断标准（对于ACS患者禁用）；核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布，即负荷状态下心肌血流灌注良好但静息状态下出现灌注缺损。,典型和非典型冠状动脉痉挛的原因,冠状动脉痉挛的严重程度完全闭塞：ST段抬高、疼痛剧烈非完全闭塞：ST段压低、T波改变或无变化冠状动脉痉挛的持续时间快速缓解者：仅有超急性改变T波高尖持续时间较长者：ST段抬高并典型胸痛远段是否形成侧枝循环反复发作远段形成侧枝循环：不完全缺血表现不典型无侧枝循环：严重痉挛致血流完全终止典型表现。,冠状动脉痉挛的治疗,控制吸烟、调整血脂抗血小板钙拮抗剂 短效硝酸酯类药物,冠状动脉痉挛的治疗,调脂治疗按照指南要求,根据危险分层确定目标血脂水平所有冠状动脉痉挛患者均按照冠心病进行危险分层在饮食控制和运动不能达到目标时开始药物治疗强调LDL-C达标或降低30%40%以上,冠状动脉痉挛的治疗,抗血小板治疗多数患者长期坚持服用阿司匹林不能耐受者换用氯吡格雷不稳定期联合抗血小板,冠状动脉痉挛的治疗,钙拮抗剂为主的抗痉挛治疗以地尔硫卓为首选当心率偏慢、合并传导阻滞者可选择二氢吡啶类钙拮抗剂出现下肢水肿、心动过速、潮红等改用三通道钙拮抗剂可力洛由于多数患者在夜间发作，可根据患者症状发作特点建议在睡前服用长效钙拮抗剂短效硝酸酯药物迅速有效，也可选择长效硝酸酯类（耐药性）除非合并肌桥及劳力性心绞痛，原则上避免使用受体阻滞剂,冠状动脉痉挛的治疗,关于介入治疗绝大多数冠状动脉痉挛患者不需要介入治疗病变程度轻且弥漫对药物治疗反应良好极少数患者需要介入治疗正规药物治疗下仍反复发作严重心绞痛或心肌梗死冠状动脉造影及激发试验提示为左、右冠状动脉近段的节段性痉挛,冠状动脉痉挛的治疗,Tips and tricks部分患者合并胃、十二指肠疾病，并且常常成为冠状动脉痉挛的诱发因素，尤其是