骨折康复训练

上海华东医院骨科黄东辉课前写的话骨折的康复训练对恢复机体功能，使患者融入社会具有重要意义，减轻家庭和社会的负担和痛苦。 通过学习本课件，学习者能够充分掌握骨折的康复技术和知识，并根据情况进行个性化处理。一、骨折概况(1)骨折的定义骨完整性和连续性的中断被称为骨折。骨折的原因1、直接暴力：骨头某处由暴力直接作用引起的骨折2、间接暴力：远处暴力能量通过传导、杠杆作用等方法使残留在骨骼某处的能量作用而发生骨折3、肌肉拉力：肌肉剧烈收缩使附着骨折4、累积疲劳：骨某点长期、反复、轻微外力作用下发生骨折5、病理性骨折：肿瘤性疾病引起骨皮质破坏，引起局部骨折骨折的愈合骨折愈合是一个复杂的过程，受血液供应、力学环境等多种因素的影响，在不同的治疗方法和部位骨折愈合过程中具有特点。 骨折愈合一般分为二期，一种叫一期愈合，另一种叫二期愈合。一期愈合：在完全解剖复位和绝对固定的条件下，骨折端之间发生直接愈合，又称“一期愈合”。 直接愈合的条件是骨折端的“接触”和“绝对稳定”。 这是因为依赖于正确的解剖复位和拉伸螺钉或加压骨接合板的绝对固定x线照片没有外骨痂的形成，骨折线逐渐消失。二期愈合：未牢固固定时，骨折愈合方式类似间接愈合。 一般经过纤维软骨的阶段，最后被骨完全替代，因此也被认为是间接愈合，也被称为“二期愈合”，非强韧固定包括钢丝绳固定和张力带固定、髓内钉、外固定、绝对未固定的接骨板和螺钉等。(4)骨折治愈的标准1 .局部无压痛和纵向叩击痛。2、无局部异常活动：下肢膝关节正常屈伸活动为正常活动，小腿发生屈伸活动，说明其为异常活动，局部形成假关节，有骨折现象称为异常活动。3、x片显示骨折线模糊，连续性骨痂通过骨折线。4、外固定解除后伤肢可满足以下要求(上肢1kg重量可达1min ) : 下肢不弯曲，平地行走3min，且能行走30多步。5、最后复位后连续观察2周，骨折部不变形。(5)骨折治疗3首；1、复位：通过复位解剖复位或功能复位关节或骨折。2、固定：包括外固定和内固定。 内固定和外固定的区别在于固定物是皮肤内还是皮肤外。 外固定包括石膏、夹板和牵引。 牵引可以进行皮牵引或骨牵引。 内固定是指将固定物安装在皮肤或肌肉中，例如将骨折用钢板固定或螺钉固定、髓内钉固定等方法进行内固定。 外固定还有一个外固定件，也是外固定的范围。 骨折复位固定后，并非治疗完毕，而是可以康复骨折，使骨折更快恢复。3、功能锻炼、康复训练：这是骨折治疗过程中的重要一环，也是本次课程的主要内容，三者不可或缺。二、骨折的康复治疗(1)骨折患者康复的重要意义1 .恢复肌肉收缩生理效应，肌肉收缩和关节活动可增加骨折端的轴向应力，促进骨折愈合。2 .恢复关节运动的生理效应。3 .促进静脉和淋巴逆流，促进出血重吸收和肿胀消退，减少关节渗出，防止关节和软组织粘连，防止关节僵硬，预防肌肉萎缩和骨质疏松。4 .改善患者情绪，加强新陈代谢和全身功能，防止并发症。(2)骨折康复的治疗原则；1、早期进行：早期进行功能训练，早期进行康复不仅有助于减少并发症，还有助于缩短骨折愈合过程，取得更好的功能疗效。2、全身治疗结合局部治疗：人体是有机的整体，骨折的治疗和康复不仅要考虑骨折的局部，还要考虑全身各系统、各器官的康复，以免发生综合征。3、个性化原则：人适当，因病不同而不同，正确指导，充分发挥患者的主观动力。4、自主与被动运动相结合：自主治疗有利于肌力恢复，有利于通过肌泵作用促进血液循环、加速肿胀消退的被动治疗有利于关节活动度的维持和增加。 因此，在安全前提下，两者必须有机结合。5、正确认识骨折固定的原理及其可靠性，以骨折强力内固定、骨折良好的对线定位为前提。 动态评价骨折肢体康复的安全性。(三)骨折后康复原则；骨折后康复计划应按照个人康复计划，根据骨折类型对患者的受伤情况进行具体分析，并制定治疗计划。 关节内骨折和骨干骨折恢复的原则和方法不同，必须注意患者的全身状况。 此外，包括治疗患者骨折的方法、内固定和外固定，大家都应该知道。 内固定分为强内固定和弱内固定。 骨折的治疗必须在恢复的同时进行，才能取得良好的效果。(4)骨折的康复方案骨折的康复评定有以下指标。 一是关节活动度二、肌力和肌力第三、肢体周径和长度第四是步态分析第五、评估患者日常生活和活动能力第六、可将肌电图检查作为评估指标。骨折的康复评定应注意骨折的愈合情况。 骨折定位线是否良好，骨痂形成情况是否正常，骨折是否愈合延迟或不愈合，也就是说骨头不相连。 因骨不连，可引起假关节，假关节可引起异常活动。 另一种骨折定位不当，会引起畸形愈合。 手术患者也有感染，这也是恢复过程，必须注意这种感染。 另一种是神经损伤和骨化性肌炎，它们影响康复评定。(5)经常用于骨折恢复的评定1 .人体形态评价：包括身高(身高、四肢长、残肢长)、体重、周径指标及人体姿势。2、感觉功能评价：浅感觉(痛觉、温度感觉、触压感觉)深感觉(关节感觉、振动感觉、触觉)复合感觉(皮肤定位感觉、两点辨别感觉、图形感觉、实际感觉、重量感觉等)。3、肌力评价：肌力是指肌肉收缩的力量。 肌力评定是骨科康复评定的重要内容之一，对运动系统和神经系统，尤其是周围神经系统的功能评定具有重要意义。 肌力评价方法可分为徒手肌力检查和器械肌力检查。4、步态评定：观察患者是否跛行、仰卧、鸭步态等步态进行评定。5 .电气诊断检查6 .日常生活活动能力(ADL )评定(6)骨折后的康复方案1、早期、炎症期(术后3周内)(1)止痛：止痛药(口服、止痛泵)(2)减轻患肢肿胀：加压绷带被动：提起患肢、理疗、CPM、下肢静脉泵能动：等长肌力训练(3)肌肉萎缩的缓和：等长收缩2、中期软骨痂期(术后36周)(一)增加关节活动度；被动关节活动主-辅助关节的活动(2)肌力训练静态肌力训练上肢空载日常生活训练下肢闭合肌力训练3、后期硬骨痂期(术后612周)(一)增加关节活动度；蜡疗法，热敷袋关节草案(手法、支持)关节松动术(2)加强肌力训练(由骨折愈合引起)徒手操纵日常生活训练电阻肌力训练4、后期-整形期(术后12周后)(1)将关节活动度增加到正常范围主被动关节活动重力牵引支撑工具(2)加强肌力训练等长肌力训练等张肌力训练-渐进阻力等速肌力训练5、后期(术后12周后)加强肢体综合能力训练(1)上肢关节活动协调性训练手巧的训练(2)下肢本体感觉功能训练、肌肉协调功能平衡训练步态训练四肢骨折后的康复护理四肢骨折后的康复。 各种类型的骨折，包括开放性骨折和闭合性骨折，应在妥善处理后进行康复。 骨折后的康复通常分为愈合期，即固定期。 另一个是恢复期，即固定拆除后，进行包括石膏、牵引、拆除在内的功能恢复。1、愈合期(固定期)骨折复位后固定或牵引23天，损伤反应开始消失，肿胀和疼痛减轻时，应开始康复治疗。 这次康复的基本方法是以运动疗法为主。(1)伤肢近端和远端未固定的关节作各向主动运动，必要时给予辅助力。 上肢做肩外展、外旋和掌指关节屈曲的下肢做踝背屈的能动运动。 中老年关节更容易挛缩，需要特别注意。(2)牵引、夹紧、石膏固定区域骨折端基本稳定，无明显疼痛时，有节奏地进行肌肉等长期收缩练习，预防或减轻废用性肌萎缩和肌腱粘连。(3)骨折经夹板固定12周后，可做带夹板伤关节小、无痛自主运动，逐渐扩大活动幅度和力度。 但要注意不要做与骨折移位方向一致的运动，防止骨折端移位。 例如，前臂骨折禁止前臂旋转。 这些方向的运动在骨折几乎愈合后进行训练。(4)为了维持正常的生理和运动功能，必须尽早下床活动2 .恢复期(固定拆除后)本期骨折基本愈合，解除外固定，康复的主要目的是扩大关节活动范围，促进肌力迅速恢复，提高日常生活活动能力。(1)扩大关节可动范围主动运动：影响关节进行各方向的主动运动，逐渐增加运动幅度被动运动：最好由康复者进行。 动作平稳缓和，不引起明显的疼痛和肌痉挛。 为了不引起新的损伤和骨化性肌炎，请避免动作剧烈辅助运动：注意以自主运动为主，辅助为辅。(2)提高肌力肌力为0-1级时，要做柔软的按摩和自主肌肉收缩练习肌力为1-2级时，除主动肌肉收缩外，还可进行辅助运动、温水浴中运动等肌力为三级时应以主动运动为主肌力为4级时，除主动运动外，应以抵抗运动为主。 有关节损伤的，采用等长收缩训练，避免再损伤。 肌力和关节活动训练可以同步进行。(三)恢复日常生活的自我管理能力；当关节活动范围和肌力恢复时，开始进行生活自我管理能力训练，不仅可以促进运动功能的恢复，还可以减轻他人照顾的负担。 起居活动是清洁、饮食、穿衣服、更衣、厕所等一般活动，包括起立、步行、上楼梯、弯腰捡起物品等。(8)骨折恢复常用技术1 .运动疗法(1)肌力训练：肌力训练的目的主要是增强肌力，改善肢体运动功能，预防各种骨关节疾病和术后肌肉萎缩，促进肌肉功能恢复适应证：废用性肌萎缩； 肌源性肌萎缩； 神经源性肌萎缩； 关节源性肌无力； 其他原因引起的肌肉功能障碍。禁忌症：各种原因引起的关节不稳定骨折未愈合且未进行内固定处理全身情况差，病情不稳定或严重心肺功能不全。(2)肌肉耐力训练：与肌力训练的区别在于轻负荷量多。 肌肉力量训练中，如果反复次数过多或持续时间过长，必然要在速度和肌肉力量下降的耐力训练中加强负荷，才能使肌肉耐力提前发生。 因此，临床上肌力和耐力训练常常结合进行。(3)关节活动度训练适应症：引起关节挛缩僵硬的伤病，如骨折固定后，关节脱位复位后，关节炎患者肢体麻痹周围神经损伤引起的关节活动受到限制。禁忌症：骨折不愈合且未进行内固定处理肌腱韧带损伤急性期深静脉血栓心血管疾病患者不稳定期关节附近异位骨化软组织术后初期。(4)神经肌肉本体感觉促进法以最大阻力和牵引技术通过近端强肌力的扩散作用促进远端弱肌力，以螺旋和对角线为整体运动模式。 9种特有技术：节奏开始、节奏稳定、反复收缩、维持-放松、收缩-放松、维持-放松-主动运动、慢速反转-维持、慢速反转-维持-放松。(5)关节松动术关节松动术是治疗关节功能障碍，如僵硬、可逆性关节活动受限、关节痛的一种靶向手法操作技术，属于被动运动范畴。基本方法：摆动、旋转、滑动、旋转、分离、牵引。适应证：任何力学因素(非神经性)引起的关节功能障碍。禁忌症：关节活动过度，关节肿胀，炎症，肿瘤和未愈合骨折。2 .物理因子疗法(1)电疗法直流疗法经皮电刺激神经疗法：消除疼痛效果好神经肌电刺激疗法：又称电操疗法，主要用于刺激晕厥肌，缓解痉挛，治疗废用性肌萎缩功能性电刺激疗法等宽中频正弦电疗法：常用音频电解痉挛镇痛干扰电疗法调制中频电疗法高频电疗法：内外固定者谨慎使用(2)光疗法红外线疗法：消炎、镇痛、促进组织再生紫外线疗法：促进钙的吸收(3)磁疗法：镇痛、消炎消肿、促进骨痂生长(4)超声疗法：加速骨痂生长愈合(5)冷疗法：镇痛、抑制急性炎症、减轻浮肿(九)部分常见骨折治疗和康复1、桡骨远端骨折：是最常见的骨折之一，跌倒时多发生在扶手后或直接受到暴力打击，其中最常见的是Colles骨折。康复治疗(1)运动治疗：术后第一天，肩关节和肘关节可进行自主训练，预防肩关节和肘关节粘连术后4周，腕关节、指关节和指间关节可进行各向运动，每天12次，每次30分钟，关节僵直者可进行关节松弛术治疗术后46周，肌力训练和手指细致协调功能训练(2)物理因子治疗：超短波治疗：消炎，可消除浮肿。 患部对向，无热量，采用8-10min，qd，5-7d，一般适应急性浮肿期，适应金属内固定禁忌(钛材除外)磁疗：可促进骨痂生长、消肿、消炎、镇痛、20-30min、qd/bid、10-15d音频电疗：患者面对面，耐容量，qd/bid，15-20d，缓解粘连，缓解瘢痕超声治疗方法：缓解粘连，软化瘢痕，采用接触移动法，1-1.25 w/cm 2，5-15 min，10-15d。2、髌骨骨折：髌骨是人体最大的子骨，具有保护膝关节、增强股四头肌