消化性溃疡内科学.ppt

,消化性溃疡（PepticUlcer）,概述,消化性溃疡（pepticulcer）:胃肠道黏膜在某种情况下被胃酸、胃蛋白酶自身消化而造成的溃疡。消化性溃疡与消化道溃疡区别。发生部位：食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口附近、Meckel憩室溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层,概述,流行病学,大约10%一生中患过消化性溃疡好发于男性DU多见于GUDU青壮年，GU老年,病因和发病机制,侵袭因素粘膜自身防御/修复因素,胃酸及胃蛋白酶微生物Hp感染药物NSAID乙醇胆盐其他因素,黏液/碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流量细胞更新、PG、EGF,DU,GU,幽门螺杆菌感染非甾体抗炎药胃酸和胃蛋白酶其他危险因素与消化性溃疡相关性疾病,病因和发病机制,病因和发病机制,BarryMarshall,RobinWarren,一、幽门螺杆菌,胃黏膜表面的幽门螺旋杆菌,病因和发病机制,胃黏膜表面的幽门螺旋杆菌,病因和发病机制,损害局部粘膜防御/修复增强侵袭因素,病因和发病机制,一、幽门螺杆菌,有鞭毛，在胃内穿过粘液层，移向胃粘膜；有粘附素能贴紧上皮细胞而长期定居于胃窦粘膜小凹处及其邻近上皮表面繁衍，不易去除；有尿素酶，能分解尿素产生NH3，既能保持细菌周围的中性环境，又能损伤上皮细胞膜；分泌空泡毒素VagA等物质损伤上皮细胞;细胞毒素相关基因CagA蛋白能引起强烈的炎症反应；菌体胞壁可作为抗原产生免疫反应。,损害局部粘膜防御/修复,病因和发病机制,引起高胃泌素血症：D细胞减少，影响生长抑素产生，对G细胞反馈抑制作用减弱。产氨，pH增高，破坏对G细胞的反馈抑制。,“漏屋顶”假说六因素假说,关于H.pylori感染导致消化性溃疡的假说,病因和发病机制,H.pylori感染高胃泌素血症胃酸/胃蛋白酶胃化生十二指肠炎碳酸氢盐分泌,NH4+,氨离子使D细胞功能障碍,+,G细胞功能增强D细胞功能下降负反馈调节,胃泌素生成,+,HCI,Cl-,H+,K+,InsideofParietalCell,CanalicularLumen,CanalicularMembrane,胃上皮化生,Hp感染使上皮细胞分泌碳酸氢盐,一般概况NSAID溃疡的发病机制NSAID溃疡发病的危险因素及特点,二、非甾体抗炎药,病因和发病机制,NSAID溃疡的发病机制,病因和发病机制,局部作用系统作用,NSAIDs,抑制,COX,COX-1,COX-2,胃黏膜生理性前列腺素E合成不足,被抑制,黏液和碳酸氢盐分泌减少细胞保护作用下降黏膜血流量减少,病因和发病机制,NSAID种类、剂量、疗程患者年龄（70岁）既往溃疡病史和并发症史H.pylori感染吸烟是否同时服用抗凝血药、糖皮质激素等,GU多于DU溃疡面积较大且多发多位于胃体大弯侧和胃窦部常常没有疼痛,危险因素,发病特点,病因和发病机制,三、胃酸和胃蛋白酶,病因和发病机制,溃疡形成关键,病因和发病机制,DU胃酸分泌增多机制：,壁细胞总数增多壁细胞对刺激物敏感性增强胃酸分泌的生理性反馈抑制机制发生缺陷迷走神经张力增高,吸烟遗传因素应激和心理因素饮食因素,四、其他危险因素,病因和发病机制,慢性肺部疾病肝硬化慢性肾功能不全,五、与消化性溃疡相关的疾病,病因和发病机制,消化性溃疡的认识历程,消化性溃疡认识的第1次飞跃：“Noacid,noulcer”无酸无溃疡KSchwarzin1910,消化性溃疡认识的第2次飞跃：“NoHp,noulcer”无幽门螺杆菌无溃疡Warren832-837.,治疗,推荐PPI+铋剂+两种抗生素组成的四联疗法铋剂推荐胶体次枸橼酸铋220mgbid抗生素组成方案有4种：（1）阿莫西林+克拉霉素；（2）阿莫西林+左氧氟沙星；（3）阿莫西林+呋喃唑酮；（4）四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。推荐疗程10-14天,中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告.中华内科杂志,2012,51(10);832-837.,（1）根除治疗方案,治疗,抗酸分泌剂治疗总疗程DU达到4周，GU总疗程达到6周,（2）根除治疗后是否继续抗溃疡治疗,治疗,（3）根除治疗后复查,治疗结束后不少于4周时进行。PPI停用大于2周，抗生素停用大于4周。,3、保护胃粘膜,治疗,硫糖铝胶体次枸橼酸铋米索前列醇,（三）一些特殊溃疡的处理1.NSAIDs相关溃疡,暂停或减少NSAIDs剂量。既往有PU病史或溃疡高危人群，必需用NSAIDs治疗者，同时服用抗PU药PPI或米索前列醇，H2RA无预防作用。检测H.Pylori感染并行根除治疗。未能终止NSAIDs者，选择PPI治疗。,治疗,2、难治性溃疡的处理,（1）积极寻找病因：H.pylori感染、服用NSAID、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除恶性溃疡、克罗恩病、结核、胃泌素瘤等。（2）优化胃酸抑制：选用埃索美拉唑或雷贝拉唑；加倍剂量。（3）延长疗程,治疗,（四）溃疡复发、出血的预防,高复发率因素：难以停服NSAID/阿司匹林；非H.pylori-非NSAID溃疡；H.pylori难以根除预防重点对象：高龄或伴有严重疾病者。预防溃疡复发、出血的主要措施：一个疗程后，标准剂量PPI半量或全量长期维持。对高危患者推荐PPI全量维持。,治疗,（五）手术治疗,PU手术适应证？消化性溃疡大出血内镜下治疗和（或）动脉栓塞介入治疗失败急性穿孔、慢性穿透溃疡疤痕性幽门梗阻不能排除恶性的胃溃疡,治疗,PU治疗的策略,区分HP(+)(-)如HP(+