高血压规范化诊治 .ppt

高血压的诊断与治疗黄石市中心医院心内科李振龙,目录,1、高血压定义2、血压的正确测量3、高血压的危害4、高血压的发病机制5、高血压的诊断与治疗6、特殊人群高血压的处理,高血压的定义:一种以体循环动脉压升高为主要特点的临床综合征。动脉压的持续升高可导致靶器官如心脏、肾脏、脑和血管的损害，并伴有全身的代谢性改变。定义应包括（有或无）危险因子、早期标志和靶器官损伤，能更精确地反映了高血压造成的心血管系统和其他器官的生理异常。,一、高血压的定义,H型高血压的定义,当血中同型半胱氨酸水平高于10mol/l时称为高同型半胱氨酸血症。伴随有同型半胱氨酸水平升高的高血压称为H型高血压C型高血压（伴有胆固醇升高的高血压）主要危害的心血管（冠心病），H型高血压主要危害脑血管2019.11.14柳叶刀亚洲卒中论坛美国伊利诺伊大学流行病学教授，哈佛大学遗传室主任徐希平教授首次根据欧美与亚太地区的心脑血管事件流行病学差异提出,二、正确测量血压,血压测量方法：分为直接血压测量及间接血压测量通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值直接血压测量是用一种特制的导管穿刺周围动脉，再送入主动脉，然后经换能器显示血压的数值特点：1、准确，技术要求高2、有一定的创伤，病人往往不易接受，不宜广泛使用，仅在特殊情况下使用,血压测量仪,1、水银柱式血压计:目前测量血压的标准方法准确2、气压表式血压计：轻便，容易携带机械装置易老化，常难以保证读数正确。通常读数偏低。必须定期与水银柱式血压计进行校准,3、电子血压计：袖带充气后仪器自动显示或打印血压读数。方便自我测量血压。手动充气:半自动式、全自动式袖带充气加压部位:上臂式、手腕式、指套式,血压测量规范,检查室温度适当（21oC左右），安静无噪音。被测量者测量前30分钟内避免受寒、用力、疼痛、疲劳、进食、吸烟和饮咖啡等，应排空膀胱。检查前5分钟内不要做体位变动，安静休息，精神放松。被测量者取坐位，双足平放在地面上，要求双下肢不能交叉，最好坐靠背椅。胳膊放在桌面上，支撑应舒适，手掌向上。,裸露被测上臂，肘部（袖带气囊中点）应与胸第四肋间隙同一水平（心脏水平）。使用大小合适的袖带，袖带气囊宽度应为被测量者上臂长度的80%，气囊的长/宽之比至少为2:1。将袖带平展缚在被测者上臂，松紧能容下两个手指。袖带下缘应在肘弯皱折上2.5cm。听诊器胸件的放置胸件置于肘窝肱动脉处（肘窝皱折处略偏向内侧）。,血压测量步骤,估计最大充气水平：快速充气，同时触摸桡动脉搏动，桡动脉搏动消失后，将汞柱升高30mmHg，再缓慢放气至桡动脉恢复搏动时的汞柱值，即为估计的收缩压值在此值的基础上增加30mmHg，即为最大充气水平快速、平稳充气至最大充气水平恒定速率（2mmHg/秒）缓慢放气获取舒张压读数后，继续恒定速率放气20mmHg，然后快速放气至零。如需进行第二次读数，充气应间隔2分钟,读取血压值的要点：,血压数值应以水银柱凸面的顶端为准如水银面在二个刻度之间，读数应取较上一刻度值眼睛应与水银柱凸面的顶端相平行血压单位用毫米汞柱（mmHg）读数应精确到2mmHg读数只能是2、4、6、8、0等偶数放气速度2mmHg/秒听诊器胸件的放置位置肱动脉搏动最强处袖带大小、部位、松紧适宜,首次测量时，应测量双臂血压，以较高一侧血压值为判断标准如果在肱动脉部位以外其他部位测量血压，另加以注明连续测量血压，中间应间隔2分钟。取两次读数的平均值记录如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差5mmHg，则应相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值首先听到的连续两个规律的声音为收缩压听诊器胸件按压的压力应适中,血压测量方法,诊所偶测血压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法由医护人员在标准条件下按统一规范进行测量最好选择符合计量标准的水银柱式血压计进行测量自测血压动态血压监测,自我测量血压,受测者在家中或其它环境里给自己测量血压自测血压可以提供日常生活状态下的血压信息推荐135/85mmHg为正常上限参考值以下情况不宜采用家庭自测血压：导致病人焦虑导致病人自行改动治疗方案自我测量血压简称自测血压。推荐使用上臂式全自动或半自动电子血压计。自测血压有利于提高治疗依从性。,动态血压监测,受测者处在日常生活状态下。一般监测24小时。测压间隔时间：白天15-30分钟,夜间30-60分钟。血压水平：推荐以下正常值参考标准：24小时130/80mmHg清醒时135/85mmHg睡眠时120/75mmHg血压节律：夜间血压均值比白昼血压均值低10%-15%血压负荷：血压超过某个阈值水平的次数百分比：白昼：140/90mmHg夜间：120/80mmHg,不正确的血压测量方法对测量结果的影响,三、高血压的危害,全国2亿高血压患者中国每年300万人死于心血管病，一半与高血压有关1.中国人群脑卒中发病的最重要危险因素2.中国人群冠心病发病的危险因3.增加心力衰竭和肾脏疾病的危险亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关我国每年高血压医药费400亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位,发病率(%),所占比例(%),1.2019中国高血压指南2.中国高血压防治指南(2009年基层版)3.2019中国高血压指南,现实：我国人群高血压的发病率、知晓率、服药率、控制率,我国高血压控制率极低！,血压控制率（%）,高血压是心脑血管疾病首位危险因素,JAMA.2019Jun2;291(21):2591-9,2019年,2020年,脑卒中280万,脑卒中达370万,我国脑卒中的发病率-以每年8.7%的速度增加,8.7%/年,20年来降压降脂降糖逐年加强，中国脑卒中发生率仍然以每年8.7%的速度增加。Hcy是一个以前可能被忽略的重要危险因素,HCY是我国脑卒中发生率明显高于西方的“隐形杀手”,心脑血管病的中国现象,1、中国人高血压、高血脂、高血糖患病率低于美国，但脑卒中患病率却远高于美国！2、近50年来，美国脑卒中和冠心病大幅下降，中国却大幅攀升3、美国冠心病远远多于脑卒中，中国脑卒中却远远多于冠心病,中国新指南，重视中国特点,我国高血压人群伴有HHCY比例高达75%降低同型半胱氨酸可以有效降低脑卒中HHCY是脑卒中的独立危险因素，显著增加高血压患者血管事件风险HHCY检测具有临床诊断、筛查和防治干预价值的界值是10mol/L固定复方制剂“依那普利/叶酸片，具有降低心脑血管事件风险的优效性中国高血压防治指南2019,HCY：“二十一世纪的胆固醇”,Hcy水平对心脑血管事件影响,荟萃研究表明：1、Hcy每升高5mol/L脑卒中的风险升高59%，缺血性心脏病的风险增加32%2、Hcy每降低3mol/L脑卒中的发病风险会降低24%，缺血性心脏病的发病风险降低16%,四、高血压的发病机制、病理,1、交感神经活性亢进,皮层下神经中枢功能变化,神经递质浓度与活性异常,交感神经系统活性亢进,血浆儿茶酚胺浓度升高,小动脉阻力增加,高血压,各种病因,发病机制,2、肾性水钠潴留,各种病因,肾性水钠潴留,为避免组织过度灌注机体代偿,小动脉阻力增加,高血压,3、肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活,血管紧张素原,血管紧张素,肾素,血管紧张素,ACE,AT1,小动脉收缩,醛固酮分泌,激活交感神经,高血压,心、血管重构,4、细胞膜离子转运异常,细胞膜通透性增强,钙泵活性降低,钠泵活性降低,细胞内Na+、Ca2+升高,血管收缩,心、血管重构,高血压,5、胰岛素抵抗（insulinresisitance,IR),胰岛素抵抗,高胰岛素血症,交感神经活性亢进,肾脏钠水潴留,高血压,6、高Hcy对心血管损伤的机制,氧化应激反应，导致内皮细胞和内质网损伤破坏机体凝血和纤溶之间的平衡，使机体处于血栓前状态引起血管平滑肌细胞的增殖和胶原的合成加速动脉粥样硬化的进程,Stroke.2019;35:345-347.,病理,小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化；促进动脉粥样硬化。,视网膜小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。,心脏左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。脑脑出血、脑血栓、腔隙性脑梗塞。肾脏肾小球纤维化、萎缩；肾小动脉硬化；动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死。终致肾衰。,五、高血压的诊断与治疗,1、高血压的诊断：,非同日（一般间隔2周），三次，测得收缩压140mmHg或和舒张压90mmHg，诊断为高血压。,当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。,分类：,影响病人预后的因素,2019年中国高血压防治指南,高血压病的危险分层,其它危险因素和病史,血压（mmHg）,1级收缩压140-159舒张压90-99,2级160-179100-109,3级180110,I.无其它危险因素低危中危高危,II.1-2个危险因素中危中危很高危,III.3个危险因素、靶器官损害或糖尿病高危高危很高危,IV.并存临床情况很高危很高危很高危,危险定义：10年随访中患者发生主要心血管事件的危险。此标准将高估我国人群的危险。低危患者30%。,2、高血压的治疗,1、初始治疗时间、降压目标2、治疗方法：非药物治疗降压药物治疗,降压治疗的意义,临床试验证明：1、降低血压可以减少高血压并发症，特别是脑卒中2、收缩压降低1014mmHg和舒张压降低56mmHg，脑卒中减少2/5，冠心病减少1/6，总的心血管事件减少1/3,应全面评估患者的总体危险，并按危险分层作出治疗决策很高危病人：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行综合治疗高危病人：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗中危病人：先对患者的血压及其它危险因素进行为期数周的观察，评估靶器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始药物治疗低危病人：对患者进行较长时间的观察，反复测量血压，尽可能进行24小时动态血压监测，评估靶器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始药物治疗,2019年中国高血压防治指南,初始治疗时间,一般高血压患者，应将血压降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标,高血压的降压目标,高血压的非药物治疗,非药物治疗即改善生活方式，有轻度降压作用内容目标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤规律运动每周35次中量运动控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm女85cm戒烟坚决戒烟限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两心理平衡调节情绪，缓解压力,高血压的药物降压治疗,五类主要降压药：利尿剂-受体阻滞剂钙离子拮抗剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）其他降压药：低剂量复方制剂、依那普利叶酸片,常用利尿剂,利尿剂（噻嗪类）,、降压作用明确、小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药、尤对老年高血压、心衰者有益、宜与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用；与阻滞剂合用注意糖脂代谢、噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者、大剂量对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平,常用受体阻滞剂,受体阻滞剂,降压作用明确小剂量适用于伴心梗后、冠心病心绞痛、心率快的12级高血压；慢性心衰对心血管高危患者的猝死有预防作用可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于哮喘、慢阻肺、传导阻滞；慎用于运动员、糖耐量异常者可有支气管痉挛、心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平,常用ACEI,ACEI,、降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响、适用于1-2级高血压，尤对伴心衰、心梗后、心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合症、蛋白尿/微蛋白尿有益、可与小剂量噻嗪利尿剂、二氢吡啶类钙拮抗剂联用、对双肾动脉狭窄、高血钾、妊娠者禁用、可有咳嗽、血肌酐升高，偶见血管神经水肿,常用ARB,ARB,、降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响、适用于1-2级高血压，尤对伴左室肥厚心衰、房颤预防、糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿、微蛋白尿有益、可与小剂量噻嗪利尿剂、二氢吡啶类钙拮抗剂合用、禁用于双肾动脉狭窄、高血钾、妊娠、注意血肌酐及血钾、偶见血管神经水肿,常用二氢吡啶类钙拮抗剂,CCB,、CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响、可降低脑卒中事件、适合大多数类型高血压，尤对老年、单纯收缩期高血压、稳定心绞痛、冠状或颈动脉粥样硬化、周围血管病适合、可单用或与其它4种药合用、慎用于心衰、心动过速不稳定心绞痛者不用硝苯地平、少数人可有头痛、踝部水肿、牙龈增生,受体阻滞剂,、适用于高血压伴前列腺增生；开始用药在睡前、也用于难治性高血压、禁用于体位性低血压、心力衰竭、使用前、中测坐立卧位血压常见副作用是体位性血压常用的受体阻滞剂：特拉唑嗪、多沙唑嗪,固定复方制剂,、为常用一类高血压治疗药，可用于1-2级高血压、优点是使用方便，改善治疗依从性、缺点是不易调整剂量、注意相应组成成份的禁忌症及不良反应常用的固定复方制剂：复方降压片、北京降压0号、珍菊降压片、依那普利叶酸片（依叶）,高血压药物治疗的原则：,小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗,不同药物不良反应不尽相同，个体差异明显最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好需要关注药物的副作用，因为副作用是无依从性的首要原因对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗,2019年中国高血压防治指南,降压药物的选择,降压治疗的收益主要来自降压本身，降压治疗可有效降低各种类型的高血压患者发生心脑血管并发症的风险各类降压药及其低剂量复方制剂均可作为降压治疗的初始用药和维持用药各类降压药之间的总体差别较小，但对特定的并发症或联合治疗方案而言，可能有较大差别CCB或利尿剂预防脑卒中的作用较强。CCB与ACEI联合与其它联合治疗方案相比，可更有效预防各种心脑血管并发症发生ACEI或ARB对靶器官保护作用较好受体阻滞剂则对预防心脏发作事件作用较强些强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，大多数病人都是应用两种或更多的药物来使血压达到目标水平,2019年中国高血压防治指南,降压治疗：优选药物,亚临床器官损害,左室肥厚ACEI、CCB、ARB,无症状动脉粥样硬化CCB、ACEI,微量白蛋白尿ACEI、ARB,肾功能不全ACEI、ARB,临床事件,卒中病史任何一种降压药物,心肌梗死病史-阻滞剂、ACEI、ARB,心绞痛-阻滞剂、CCB,心衰利尿剂、-阻滞剂、ACEI、ARB,房颤（复发性）ACEI、ARB,房颤（持续性）-阻滞剂，非二氢吡啶类CCB,肾衰/蛋白尿ACEI、ARB、袢利尿剂,外周动脉疾病CCB,临床情况,老年人单纯收缩期高血压利尿剂、CCB,代谢综合征ACEI、ARB、CCB,糖尿病ACEI、ARB,妊娠CCB、甲基多巴、-阻滞剂,2019年中国高血压防治指南,联合治疗方案推荐参考,优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂ACEI+阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂ARB+阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+阻滞剂联合治疗方案优点：1、为了取得治疗高血压的最佳效果，应更大程度降低血压，单药治疗常力不能及，单药增大剂量易出现不良反应2、随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药，合并用药有其需要和价值3、合并用药时每种药的剂量不大，药物间治疗作用有协同或至少相加的作用，其不良反应可以相互抵消或至少不重叠或相加,两种药物联合参考方案,实线表示证据支持或推荐使用的组合虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合,噻嗪类利尿剂,血管紧张素受体拮抗剂,钙拮抗剂,ACE抑制剂,-阻滞剂,-阻滞剂,各种降压药物的绝对与相对禁忌证,2019年中国高血压防治指南,六、特殊人群高血压的处理,1、老年高血压2、儿童与青少年高血压3、妊娠期高血压4、急性脑卒中的血压处理,1、老年高血压,临床特点：（1）收缩压增高，脉压增大：随着年龄增长ISH的发生率增加，脑卒中的发生率升高。老年人脉压与总死亡率和心血管事件呈显著正相关（2）血压波动大，血压“晨峰”现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压增多体位性低血压定义为：在改变体位为直立位的3分钟内，收缩压下降20mmHg,或舒张压下降10mmHg餐后低血压定义为：餐后2h内没15min测量血压，与餐前比较SBP下降20mmHg，或餐前SBP100mmHg，餐后90mmHg，或餐后血压下降轻但出现心脑缺血症状（3）血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降超过10%或超过20%，导致心脑肾等靶器官损害的危险性增加,老年人降压目标,血压应降至150/90mmHg以下，如果能够耐受应降至140/90mmHg以下对于80岁以上老年人，降压目标应在150/90mmHg，目前尚不清楚血压降至140/90mmHg以下是否有更大收益对于降压耐受性好的患者，应积极进行降压治疗,老年人理想降压药物的选择,常用五大类降压药均可选用，对于合并前列腺肥大或使用其他降压药血压控制不理想者，受体阻滞剂亦可应用收缩压高而舒张压不高甚至低的ISH患者治疗有一定难度，如何处理目前没有明确证据，建议：舒张压60mmHg，收缩压150mmHg，观察暂不用药物治疗收缩压在150-179mmHg，可谨慎给予小剂量降压药收缩压180mmHg，则给予小剂量降压药治疗,2、儿童及青少年高血压,血压特点和流行现状：以原发性高血压为主，表现为血压轻中度升高，没有明显临床症状与肥胖密切相关，50%的儿童高血压伴有肥胖43%的儿童高血压20年后发展为成人高血压，而儿童血压正常人群发展为成人高血压比例仅为9.5%最突出的靶器官损害为左心室肥厚，占儿童高血压的10-40%,诊断标准,与成人血压测量不同，儿童与青少年常规测量坐位右上臂肱动脉血压选择合适的袖带对于儿童血压的准确测量非常重要，理想袖带的气囊宽度应至少等于右上臂围的40%，气囊长度至少包绕上臂围的80%，气囊宽度与长度的比值至少为1:2,儿童及青少年高血压的治疗,非药物治疗：控制体质量，延缓BMI的上升；增加有氧锻炼，减少静态活动时间；调整饮食结构，建立健康饮食习惯药物治疗：出现高血压临床症状，继发性高血压，出现高血压靶器官的损害，糖尿病，非药物治疗6个月以上无效者用药原则：从单一用药、小剂量开始ACEI或ARB类和钙离子拮抗剂类在标准剂量下不良反应较少，通常作为首选利尿剂作为二线药物常与其他药物合用，解决水钠储留及肾性继发高血压受体及受体阻滞剂多用于严重高血压和联合用,3、妊娠高血压,患病率：妊娠合并高血压的患病率占孕妇的5-10%，其中70%是与妊娠有关的高血压，30%为妊娠期即存在的高血压分类：慢性高血压、妊娠期高血压、先兆子痫慢性高血压：妊娠期即证实