颈部局解应用解剖.ppt

颈部局解,厦门市第三医院耳鼻喉科季阳,一颈部的境界和分区：（一）境界：上界:下颌骨下缘、下颌角、乳突尖、上项线、枕外隆突连线与头部分界。下界：胸骨上切迹、胸锁关节、锁骨上缘至肩峰与第7颈椎棘突连线与胸部分界。（二）分区：颈部（固有颈部）斜方肌前缘项部固有颈部：以胸锁乳突肌前后缘。分为：颈前区、胸锁乳突肌区、颈外侧区。,二颈部的层次结构：（一）浅层结构1皮肤：较薄，移动度大，皮纹横向血液循环丰富，伤口愈合力强2浅筋膜：颈阔肌：皮神经：颈丛皮支：从胸锁乳突肌后缘中点浅出耳大N、枕小N、颈横N、锁骨上N面N颈支：支配颈阔肌,浅静脉：颈前V：在中线两侧下降颈外V，下端横行的吻合支称颈V弓。颈外V：由下颌后V+耳后V合成，注入锁骨下V，部分注入颈内V（1/3）浅淋巴结：颈前浅淋巴结：沿颈前V排列颈外深淋巴结颈外浅淋巴结：沿颈外V排列颈外深淋巴结,（二）颈筋膜及筋膜间隙：1颈筋膜：位于颈浅筋膜和颈阔肌深面。浅层（封套筋膜）：后方附于项韧带和第七颈椎棘突；上方附于下颌骨下缘，乳突、上项线；下方附于胸骨柄上缘，锁骨、肩峰形成胸骨上间隙和锁骨上间隙。颈前正中线愈合形成颈白线该筋膜包绕斜方肌和胸锁乳突肌形成肌鞘，包绕下颌下腺和腮腺形成筋膜鞘,气管前筋膜:(内脏筋膜、颈深筋膜中层)上方附于舌骨和甲状软骨下方延至上纵隔续于纤维性心包。包绕颈部器官形成甲状腺鞘等。颈A鞘：由颈筋膜包绕大血管和迷走N所形成的筋膜鞘，内有颈总A、颈内V、迷走N,椎前筋膜:(椎前层、颈深筋膜深层)位于椎前肌、斜方肌前面。上方附于颅底向下延伸至后纵隔，在第三胸椎体平面与前纵韧带融合；两侧向外包绕臂丛和锁骨下A向腋窝延伸形成腋鞘。,2筋膜间隙：胸骨上间隙：由颈筋膜浅层在胸骨柄上方34cm处分成二层附于胸骨柄的前、后缘形成。内有颈前V下端和颈V弓，胸锁乳突肌胸骨头，淋巴结、脂肪等。锁骨上间隙：由颈筋膜浅层在锁骨上方分二层附于锁骨的前、后缘所形成，内有颈前V、颈外V末段和蜂窝组织。,气管前间隙：位于气管前筋膜和气管颈段之间。内有气管前淋巴结，甲状腺下V、甲状腺奇V丛、甲状腺最下A，头臂干和左头臂V，小儿胸腺。向下可通上纵隔。咽后间隙：位于咽和食管后壁的颊咽筋膜和椎前筋膜之间，内有淋巴结和疏松结缔组织，下通后纵隔。椎前间隙：位于脊柱颈段和椎前筋膜之间，向下可通后纵隔，两侧经腋鞘通向腋窝。,三颈前区：以舌骨为界分为舌骨上区和舌骨下区。舌骨上区：分为下颌下三角和颏下三角。内容：1.下颌下腺。2.血管：面A、舌A和舌V。3.神经：舌下N、三叉N的舌N；下颌下N节4.下颌下淋巴结。,舌骨下区：内容：咽和食管：紧贴脊柱前方。喉和气管：位于咽和食管的前面；甲状腺和甲状旁腺：位于气管颈段的前面和两侧。颈部大血管和神经：纵行于喉、气管、咽和食管的外侧。,1甲状腺：形态和被膜：位置和毗邻：位置：位于喉和气管的两侧，上极平甲状软骨中部，下极平第六气管软骨。峡部位于第24气管软骨前方。毗邻：前：皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层，舌骨下肌群、气管前筋膜（甲状腺假被囊）后:喉和气管；咽和食管；喉返N。后外:颈A鞘及其内容，颈交感干。,甲状腺的动脉和喉的神经：甲状腺上A与喉上N：A甲状腺上A：发自颈外A，与喉上N的喉外支伴行向前下，在甲状腺上极处分为前、后支，供应甲状腺，并与甲状腺下A的升支吻合。B喉上N：由迷走N发出。分喉内支和喉外支。喉内支：与喉上A伴行，穿甲状舌骨膜入喉，分布于声门裂以上的粘膜。喉外支：与甲状腺上A伴行下降，至甲状腺侧叶上极约1cm处与A分开，弯向内侧，支配环甲肌。,甲状腺下A与喉返神经：A甲状腺下A：起自锁骨下A的甲状颈干，上行至第六颈椎平面，垂直弯曲向内，经颈A鞘后方进入甲状腺侧叶后方，供应甲状腺、甲状旁腺、气管、食管。B喉返N：左侧勾绕主A弓；右侧勾绕右锁骨下A，沿气管食管沟上行，跨过甲状腺下A前方入喉。甲状腺最下A：10%可起于头臂干，主A弓、右颈总A或胸廓内A，沿气管前方上升达甲状腺峡。,（4）.甲状腺的V：甲状腺上V:与同名A伴行,注入颈内V.甲状腺中V：自侧叶外缘穿出，横过颈总A前方，注入颈内V。甲状腺下V：自侧叶下极穿出，沿气管前面下降，注入头臂V。,2甲状旁腺：是两对0.60.8cm的扁圆形小体。位于甲状腺侧叶的后面，真、假被膜之间，上、下各一对。,3气管颈段：全长6.5cm。（1）气管位置和毗邻：上平第六颈椎下缘续环状软骨，下平胸廓上口进入胸腔毗邻结构：前：皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层及其形成的胸骨上间隙（内有颈V弓），舌骨下肌群，气管前筋膜。第24气管环前面有甲状腺峡部，峡部下方有甲状腺下V及可能有甲状腺最下A。后：食管，两者之间有喉返N。两侧：甲状腺侧叶；后外侧：颈A鞘和交感干。,（2）气管颈段的血液供应：动脉：（1）甲状腺下动脉的气管支（2）甲状腺上动脉：供应气管前上部。静脉：构成静脉丛，集中注入甲状腺下静脉或甲状腺奇静脉从。（3）气管颈段的淋巴回流：主要注入气管旁淋巴结，少量注入气管前淋巴结和喉前淋巴结，最后注入颈外深淋巴结。（4）气管颈段的神经支配：（1）副交感神经（迷走神经）（2）交感神经,4食管颈段：上平第6颈椎下缘接咽，下于胸廓上口进入胸腔。毗邻：前：气管、喉返N；后：颈长肌、脊柱；外：甲状腺侧叶，颈A鞘及其内容。后外：颈交感干。,5颈A鞘及其内容：由颈总A、颈内V（前），迷走N（后）被颈筋膜包绕。6颈交感干：由颈上、中、下交感N节及其节间支组成，位于脊柱两侧，被椎前筋膜复盖。7神经：有迷走N、舌下N和副N。,四胸锁乳突肌区及颈根部：（一）胸锁乳突肌区：内容及毗邻：1颈袢：由C13前支分支构成，发支支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌。2颈A鞘及其内容：由颈内V（前外）、颈总A（后内）和迷走N（后外）被颈筋膜包绕而成。3颈丛：由C14前支构成，位于胸锁乳突肌上部深面。4颈交感干：位于脊柱两侧。椎前筋膜后方。,（二）颈根部：内容：1锁骨下V及静脉角：2锁骨下A及其分支：椎A、胸廓内A，甲状颈干、肋颈干。3胸导管：在颈A鞘后方，椎血管和交感干前方弯向下注入左V角。4右淋巴导管：注入右V角。5胸膜顶：在锁骨内1/3处，超出锁骨上缘23cm。6迷走N和左、右喉返N。7膈N：在前斜角肌前面从外上斜向内下，经锁骨下A、V之间进入胸腔。,五颈外侧区：（一）枕三角：（肩胛舌骨肌斜方肌三角）内容：1副N：在胸锁乳突肌上部前缘进入该肌并支配该肌，本干在该肌后缘上、中1/3交点处进入枕三角，在斜方肌前缘中、下1/3处进入斜方肌。2颈丛和臂丛的分支：（二）肩胛舌骨肌锁骨三角（锁骨上大窝）内容：1锁骨下V及静脉角。2锁骨下A及其分支。3臂丛。,二、临床应用要点,（一）甲状腺手术的应用解剖学,1防止喉上神经损伤的解剖学要点：（1）喉上神经内、外支与舌骨大角的关系：若甲状腺上极超过舌骨上方或紧贴甲状舌骨膜时，喉上神经内支与甲状腺上极紧贴，分离时容易受损伤，对此可先解剖游离甲状腺下极，下拉腺体，使上极充分暴露，再紧贴甲状腺上极结扎甲状腺上动、静脉，避免损伤喉内支。（2）喉上神经外支与甲状腺上动脉的关系：喉上神经外支与甲状腺上动脉伴行，位于血管束的内侧（842），因此，分离甲状腺上动、静脉时，应紧贴甲状腺上极结扎血管，避免损伤喉上神经外支。,（3）喉上神经内、外支距甲状软骨上缘距离：甲状软骨上缘的高度平对第四颈椎，手术中可用甲状软骨上切迹上缘为标志：甲状软骨上切迹上方约45mm为喉内支穿甲状舌骨膜入喉的位置。向下约28mm处为喉外支进入环甲肌的位置，手术中注意保护神经。（4）喉上神经外支与甲状腺侧叶上极的关系：喉外支与甲状腺上动脉伴行，在甲状腺侧叶上极上方1cm处，喉外支离开动脉向下内进入环甲肌，因此，结扎甲状腺上动脉时应尽量紧贴甲状腺上极结扎，避免损伤喉外支。,（5）当甲状腺肿大时，可能将甲状腺上动脉上推与喉上神经紧贴，此时可在肿大的甲状腺表面结扎血管。当甲状腺极度肿大、上极超过舌骨大角时上极可能与喉上神经喉内支紧贴，手术时应注意。,2术中防止喉返神经损伤的解剖学要点：喉返神经与甲状腺下动脉关系密切多变，在结扎甲状腺下动脉时应按照远离腺体背面的原则，尽量靠近颈总动脉处结扎甲状腺下动脉主干，不予切断，结扎前分离清楚喉返神经。,（二）气管颈段手术的应用解剖,1、气管切开的解剖学基础：（1）气管切开的体位：一般选用仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使下颏、喉及颈静脉切迹三点保持在一直线上，使气管固定于正中矢状位上，便于暴露、分离和切开。（2）气管切开的切口：直切口：颈前正中切口。自甲状软骨下缘至胸骨上切迹切开皮肤和皮下组织。气管暴露好，但切口疤痕明显。横切口：在环状软骨下缘1横指处切开。术后疤痕少，但气管暴露差，易积潴分泌物。,（3）气管切开的部位：第24气管环之间。若遇甲状腺峡部，可将其上拉，暴露气管。若暴露不好，可在正中切断结扎甲状腺峡，向两侧拉开，充分暴露气管。（4）气管切开的层次：皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层及其形成的胸骨上间隙（内有颈V弓），舌骨下肌群，气管前筋膜。第24气管环前面有甲状腺峡部,峡部下方有甲状腺下V及可能有甲状腺最下