广州地铁事故案例分析.ppt

广州地铁事故案例分析,竹子林车厂组,一、广州地铁西朗车厂挤岔事故,事故背景,2006年11月9日，车厂内有两项相关施工作业：1）8:30-17:00，工建一分部在南北岔群作业，其中一组人员在L8号道岔进行清扫作业2）10:3013:30，根据作业安排，供电一分部在车厂L-1至11道进行接触网隔离开关检修，需开行G122工程车配合。,事故经过,10:43，G122工程车在7A停稳，开始作业。11:05，信号楼值班员邓X到饭堂打饭离开信号楼。11:15，因作业需要，工建作业人员张X用对讲机联系作业防护人员王XX，并通知王XX将L8号道岔操作一个位置。11:15，王X接到张X通知后，在信号控制室将L2/8号道岔解锁，并于11:15:25，将L2/8号道岔操纵至反位，并锁定。备注：当时，在信号控制室的值班员邵X趴在桌子上看报纸，抬头看到了王X站起身，但没有监控到王X操作道岔。,事故经过,11:30，G122工程车在7A作业完毕，因洗6至L7进路已封锁，G122工程车返回洗6。备注：约11:30，乘务值班员邓X打饭回到信号楼，邓X和邵X一起在信号MMI桌旁吃饭。11:32G122工程车到达L2/8号道岔时，调车员感觉道岔有异常，通知司机停车（L2号道岔位置在反位，工程车G122顺向挤过了L2号道岔）。,事故分析,主要原因：1、值班员邵X当班期间看报纸，未按规定监控信号控制台，未及时发现施工防护人员擅自操作L2/8号道岔，导致封锁进路上L2号道岔开通位置错误。2、在G122工程车由7A开往洗6过程中，乘务值班员邵X和邓X一起在信号MMI桌旁吃饭，未能及时发现L2号道岔位置错误。,事故分析,次要原因：1、施工防护人员王X擅自将L2/8号道岔解锁并操作至反位，导致7A-洗6封锁进路上的L2号道岔开通位置错误。2、G122工程车由7A开往洗6时，调车员没有认真确认L2号道岔位置是否正确，导致G122工程车挤过L2号道岔。3、乘务一分部擅自同意由工建作业防护人员（未经总部培训并持有6502操作证）操作6502信号设备，而且安全措施不到位、安全监控不到位。,整改措施,乘务值班员应加强工作责任心和安全意识，切实加强对信号控制设备的监管，严禁擅自操作封锁线路内的已加锁的道岔。加强和规范车厂信号楼控制室的管理，已交付使用的信号控制台等相关设备，须由乘务值班员负责管理和操作。加强对施工作业的安全管理，严禁施工防护人员未经授权擅自操作信号控制设备。工程车司机加强工作责任心和提高业务水平，组织工程车司机现场学习复式交分道岔的确认。,二、西朗车厂电客车进无电区事件,事故背景,2008年6月18日，车厂内有两项相关施工作业：1）A施工作业计划，作业内容：车辆部在运用库45道B、C段进行库顶灯维修，作业时间：8:4516:30。2）B施工作业计划，作业内容：供电一分部在1A至11A及21道接触网综合检修，1D1/1D2/1D3停电挂地线封锁。,事故经过,8:40，A施工作业负责人向车厂调度请点。8:51，厂调向信号楼值班员布置A施工作业内容，但没有说明需停电封锁的作业注意事项。8:54，信号楼值班员电话询问厂调：“4、5道B、C段是否要封锁”。厂调（下夜班调度员）回答：“已经请点了，等一下先”。值班员在施工登记本封锁栏上填写“不影响行车”的内容。此后，一直没有询问该施工封锁情况。10:15，厂调通知值班员4、5道B、C段停电，D278隔离开关处挂地线。,事故经过,10:16，值班员在6502控制台上将4、5道B、C段信号机“戴帽”防护。11:03,根据B施工作业计划，厂调向电调申请1D1、1D2、1D3区停电。11:05，1D1、1D2、1D3区停电后，厂调通知信号楼。值班员对1D1、1D2、1D3区（含D278隔离开关）“戴帽”防护。13:07，B施工计划作业完成，1D1、1D2、1D3区送电完毕，厂调通知信号楼送电信息，值班员撤除了1D1、1D2、1D3防护帽，并将D278隔离开关停电防护帽同时撤除。,事故经过,14:50，A施工计划作业完毕，施工负责人销点并填写接触网断电/供电申请表，但由于当时下雨，检调暂未安排人员送电。14:53，厂调通知信号楼，A施工作业14：50销点，4、5道B、C段还是停电，乘务值班员接到通知回复：“好的”。15:01，厂调向信号楼布置5152车的调试任务，其调车计划（6C-牵16-试14-调试-试14-牵16-2C待令）。16:42，5152车调试完毕，电客车从试车线14道-牵16道停稳，司机换端完毕后联系信号楼动车。,事故经过,16:49，5152车运行至距19号道岔10米时，司机听到巨响，并看到4道C段接触网上挂的接地线有大量火花，马上拉停列车降下受电弓，报告厂调现场情况。厂调通知司机待令。16:51，厂调接电调电话：车厂1D2区瞬间跳闸，厂调意识到是5152车进入无电区，马上到现场确认。17:20，厂调向行调汇报西朗车厂客车进入无电区。,事故分析,主要原因：1、车厂调度员在D278隔离开关断开，车厂1-5道B、C段停电的情况下，没有将停电区域完整告知乘务值班员；也没有按规定在DCC车厂线路布置图上设置防护。2、车厂调度员在组织调试列车经牵16道往2道C段前，没有通过接触网断电/供电申请表确认D278隔离开关和接触网供电状态，导致电客车进入无电区。3、车厂调度员在施工和调车组织过程中违章操作，安全措施落实不到位，是造成本次事件的主要原因。,事故分析,次要原因：1、信号楼值班员在了解到4、5道B、C段停电且D278隔离开关挂地线后，没有和车厂调度、乘务值班员(前台)认真确认停电区域，未按规定在控制台上设置防护。2、信号楼值班员没有通过车厂接触网停/送电记录表确认D278隔离开关和接触网供电状态，就盲目排列牵16道往2道C段的进路，导致电客车进入无电区。3、信号楼值班员在施工防护、调车进路条件确认和安全互控上违章操作，措施落实不到位，是造成本次事件的次要原因。,整改措施,车厂调度员向信号楼值班员布置停电作业时，要详细明确停电范围（包括非作业区域但因此受影响而停电的区域），值班员必须复诵清楚。车厂调度员、信号值班员必须严格按要求，在占线板、控制台或微机设备上设置相应的防护。车厂调度员编制电客车调车计划填写“接触网设备是否正常”前，检查相应的调车进路接触网区域是否有停电作业。乘务各分部组织车厂调度员、乘务值班员、客车司机对车厂接触网隔离开关状态确认及控制范围进行培训。,三、广州地铁压信号调车挤岔事故,事故背景,1999年11月15日，车厂内有二批调车作业：1）A计划，工程车调车2）B计划，调试列车转轨。,事故概况,11：20分，A计划作业到第七勾（G101+N1）17-1时，因线路不够位要压警冲标（调车信号机）甩车。11：21分，调试列车试车完毕，信号楼值班员按照B计划排列试车线到牵出线的调车进路，白色光带没有排列出来（35#岔D15为红光带占用），但29#岔已错误转换。11：23分，G101车在17道解勾完毕，信号值班员在没有确认道岔开通位置的情况下就急急忙忙将29#岔加锁，同意司机原路折返，另一位信号值班员亦未认真监控及确认作业情况。,事故经过,11：24分，调车司机自17道牵出时，未认真确认进路上的道岔是否正确，挤过29#岔将该道岔挤坏而不知觉。信号楼两位值班员听到挤岔铃报警后，误以为是道岔故障。直至抢修人员赶到现场后才确认为挤岔。,事故分析,信号值班员在压信号调车作业时，违反车厂运作手册的相关规定，中途转换进路上的道岔，是造成本次挤岔事故的主要原因。工程车司机在压信号作业牵出时，没有派调车员领车负责确认进路道岔开通位置，是造成这次事故的次要原因。信号楼值班员准备进路时，没有严格执行互控、监控制度。,整改措施,在行车作业中，必须严格执行“呼唤应答确认”制度，确保“自控、互控、他控”落到实处。机车车辆进行解、挂作业时如不够位，要压信号原路折返时，信号楼值班员不得办理另一条交叉进路，必须等待原路折返作业完毕后再安排其他的作业。压信号调车作业时，应安排调车员领车，确认进路道岔开通位置正确后方可动车。,整改措施,竹子林车厂压信号调车安全措施：1、正常情况下不得压信号调车；2、当调车车列未全部进入目标线路信号机内方导致压信号时，信号楼值班员不得改变其原进路上（包括已解锁区段）任何道岔（包括防护道岔）的位置。3、压信号调车时，最高限速10km/h。司机应严格控制速度，认真瞭望，确认进路和道岔开通位置正确。,整改措施,4、压信号调车时，信号楼值班员准备进路、开放信号必须遵循以下顺序及原则：1)不能排列进路的区段，按列车运行方向，以单锁道岔方式，由近至远，逐副准备进路；2)能排列进路的区段，按列车运行方向，由远至近开放信号；3)整条进路准备完毕，必须接通光带检查，确认无误后方可通知司机动车。4)压信号时，严禁排列短进路调车。,四、错排工程车出厂进路事件,事故背景,2007年1月4日晚，G122工程车开行计划：1、供电一分部在长寿路西门口下行线接触网综合检修，开行G122。2、开行车次526/525，526次次日0：10在X105前待命，凭信号显示经下行线进入作业区；作业完毕经下行线回厂。,事故经过,22：29分，OCC通过调度命令发布系统发布命令号码268的调度命令：“因接触网检修作业需要，准车厂坑口下行正线长寿路下行站台加开524次，返程长寿路坑口下行正线车厂加开523次”。信号楼值班员通过调度命令发布系统打印调度命令时，错将2006年12月29日命令号码为249的调度命令当作4日晚的调度命令打印出来（也是524次），且另一名车厂值班员李某某未确认打出来的调度命令是否正确。,事故经过,23：50左右，524次司机接到调度命令后报信号楼524次在L12道准备完毕，信号楼命令524次在L12道待令。23：52，信号楼值班员排列了L12道往西朗方向车厂的进路，并通知524次司机：“L12道往西朗方向车厂信号黄灯好，可以动车”。工程车司机发现接到的调度命令是坑口方向出厂的，与信号楼的命令不符。马上通知信号楼说调度命令是坑口方向出厂的。信号楼听到后马上叫524次在L12道待令。,事故经过,信号楼值班员检查核对后发现打印的调度命令有误，重新打印出命令号码为268的正确调度命令，并与行调核对。命令核对完毕后，信号楼取消L12道往西朗方向的出厂进路，重新排列L12道往坑口方向的出厂进路。并通知524次司机动车。,事故分析,主要原因：1、信号楼值班员廖X在打印调度命令时，未仔细确认日期是否正确，导致打印了错误的调度命令，工作责任心差，是造成此次事件的主要原因。2、信号楼值班员李X接到廖X打印的调度命令后，未仔细确认调度命令日期是否正确，未及时发现调度命令打印错误，没有做到两名值班员之间的互控，是造成此次事件的主要原因。,事故分析,次要原因：1、车厂调度白X，作为车厂行车工作的总指挥，未能及时了解到当晚作业计划的变化情况，从而没有提前做好相关岗位的提醒工作，在事情发生时才通过电台得知此次事件，是造成此次事件的次要原因。2、车厂派班员曾X在接到行调的调度命令后，未提醒车厂值班员调度命令已和施工行车通告的作业计划有变化。是造成此次事件的一定原因。,整改措施,接收到调度命令后，车厂调度需和车厂派班员共同确认调度命令无误后，再由派班员派发给司机。信号楼后台值班员打印出调度命令后，与前台值班员共同确认，并与车厂调度确认调度命令内容无误后，做好调度命令登记，并按命令执行。,五、赤沙车厂错排客车出厂进路,事故经过,2007年1月14日5：10分，0402次司机在派班室出勤后到5A准备作业（车辆编号为7576）。5：30分，司机发现2A75车右侧司机室门故障，立即汇报车厂调度，此时轮值司机胡先林已到现场。5：40分，车厂调度通知司机换4A备用车（7374车）出厂，0402次司机马上到4A准备出车。5：40分左右，信号楼值班员接厂通知：5A的0402次列车改由4A备用车7374车替换出厂（后台值班员收到更改通知后，未通知前台操作值班员）。,事故经过,5：42分，0402次整备完毕，后台值班员指挥操作值班员：“04车准备好了，可以排路”。5：45分52秒，操作值班员按原计划排列5A往转换轨道的进路，排列进路时未执行呼唤应答制度。后台值班员也未认真执行“一人操作，一人监控”的联控制度，在看到黄灯开放后，未认真确认就通知0402次司机动车（实际开放的为5道往转换轨的进路）。,事故经过,5：45分59秒；0402次司机发现4A信号未开放，马上通知乘务值班员：“0402次已换车，5A信号开放了，但4A未开放”。信号楼值班员通知0402次在4A待令。5：46分29秒；乘务值班员核对计划后，取消5A出厂信号，于5：48分03秒开放4A往转换轨道出厂信号。,事故分析,主要原因：1、乘务值班员（后台）在接收到更改发车计划时未通知前台值班员，未能确保前后台乘务值班员计划的一致性，是事件发生的主要原因之一。2、后台乘务值班员在前台乘务值班员排列进路时，未认真执行“一人操作，一人监控”的制度，未确认进路是否正确就盲目通知司机动车，也是本次事件发生的主要原因。,事故分析,次要原因：1、后台乘务值班员在发布排列0402次发车进路指令时不规范，前台乘务值班员未认真确认接收排列发车进路指令，排列进路时未执行呼唤应答制度，是导致本次事件的次要原因。2、当班的车厂调度在变更发车计划时，虽然通知了司机和信号楼，但不够敏感，未能对接收变更计划的岗位人员彻底跟踪到位。,整改措施,排列进路时，必须严格执行呼唤应答制度和“一人操作，一人监控”制度以及“干一勾，划一勾”制度。车厂调度在变更调车或接/发车计划时，必须彻底跟踪到涉及计划的相关人员，确保变更计划落实、执行到位。后台值班员在接到变更计划时，应做好记录并及时通知前台值班员，并确认其清楚变更计划内容及做好记录后。进一步规范信号楼的标准化作业，赤沙信号楼前、后台值班员之间的作业联控采用手持行调电台进行呼唤应答。,六、擅自取消列车发车信号,事故经过,2008年9月11日5：55，客车司机在3道A段0902次（4748车）整备过程中，发现1A47端列车紧急广播故障，司机报厂调：“复位4F02、4F01后不能恢复正常”。6：00，车厂调度员通知0902次司机换2道A段的1314车（备用车）出厂。6：02，厂调通知值班员：“09车换2A的1314车”，值班员开放0902次1314车2A的发车信号后，通知0902次司机动车。（0902次列车原计划为6：02出厂）,事故经过,6：03，检调向厂调报4748车广播修好，车厂调度说：“换开4748车吧”。6：04，厂调通知值班员：“4748广播又行了，不用换了”，值班员回答说：“我已经开放信号了”，车厂调度说：“开放信号就换